Facebook Twitter LinkedIn Sähköposti

Sote-palvelujen valinnan­vapaus on harkittu riski

Sote-palvelujen valinnanvapaus voi johtaa tilanteeseen, jollaista kukaan ei osaa vielä ennakoida. Siksi sote-uudistuksen muutoksiin pitäisi ekonomistien nousevan tähden, taloustieteilijä Otto Toivasen mielestä vielä etsiä parhaiten toimivaa mallia. Alivaltiosihteeri Päivi Nergin mukaan riskejä hallitaan jo valinnanvapauspiloteilla.
Teksti Mari Valkonen Kuvat Vesa Tyni
Valinnanvapaus-termistä on Otto Toivasen mielestä tullut synonyymi markkinatalouden hyödyntämiselle sote-palveluissa.
Valinnanvapaus-termistä on Otto Toivasen mielestä tullut synonyymi markkinatalouden hyödyntämiselle sote-palveluissa.

Kukaan ei tarkalleen tiedä, mitä tapahtuu, jos eduskunta hyväksyy sote-lait ja niihin sisältyvän terveyspalveluiden valinnanvapauden.

Jyräävätkö suuret, kansallisesti tai kansainvälisesti toimivat terveysfirmat alleen pienet ja paikalliset yritykset? Onko myös pienillä paikkakunnilla todellinen mahdollisuus valita useamman kuin yhden sote-keskuksen palveluista? Entä jos kaikki asiakkaat haluavatkin mennä saman sote- keskuksen asiakkaiksi?

Muutos nykyisestä terveydenhuoltojärjestelmästä markkinavetoiseen malliin on suuri hyppäys, johon liittyy epävarmuuksia. Tästä ovat yhtä mieltä Aalto-yliopiston taloustieteen professori Otto Toivanen ja valtiovarainministeriön alivaltiosihteeri, sote-uudistusta johtava Päivi Nerg.

Toivanen ehdottaa, että markkinavetoiseen malliin mentäisiin suunniteltua pienemmin askelin. Silloin korjausten tekeminen olisi helpompaa.

”Maakuntien voisi antaa miettiä, miten ne käyttäisivät markkinoita hyväkseen. Ne voisivat toteuttaa markkinavetoisuutta eri tavoin siten, että tutkijat olisivat mukana. Tietoa keräämällä vähitellen nähtäisiin, mikä toimii, mikä ei ja millaisia ongelmia tulee vastaan”, Toivanen sanoo.

Reformin voi tehdä niin, että luodaan pohja, jota parin kolmen vuoden päästä tarvittaessa korjataan.

Nerg sen sijaan kehottaa hyväksymään, että kaikkia epävarmuuksia ei voi poistaa parhaimmallakaan valmistelulla.

”Eikö suomalaisessa yhteiskunnassa uskalleta ajatella niin, että näin suuri uudistus ei kirjoituspöydällä tehtynä ja maakuntien testaamana ole vielä aivan valmis? Reformin voi tehdä niin, että luodaan pohja, jota parin kolmen vuoden päästä tarvittaessa korjataan”, hän sanoo.

Päivi Nergin mielestä on löydettävä tapa tuottaa sote-palvelut tehokkaasti yhdessä, jotta rahaa voidaan irrottaa syrjäytymisen ennaltaehkäisyyn.

Päivi Nergillä on selkeä missio

Nergiltä ei ainakaan rohkeutta puutu. Aiemmassa työssään sisäministeriön kansliapäällikkönä hän johti tilanteessa, jossa maahan saapui yllättäen yli 30 000 turvapaikanhakijaa. Nerg ei pelännyt kommentoida myös tv-studiossa.

Kun sote-palvelut järjestetään uudelleen, voidaan varoja ohjata syrjäytymisen ja eriarvoistumisen ennaltaehkäisyyn.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta on yritetty saada maaliin viimeiset 13 vuotta, joten nykyisen pestin haastavuus ei tullut hänelle yllätyksenä. Nergillä oli virkaa hakiessaan selkeä missio. Kun sote-palvelut järjestetään uudelleen, voidaan varoja ohjata syrjäytymisen ja eriarvoistumisen ennaltaehkäisyyn.

”Esimerkiksi sisäministeriön kentällä kaikki voimavarat menivät siihen, että raja, poliisi ja pelastuslaitos hoitivat eriarvoistumisen seurauksena syntyneet akuutit tilanteet. Muuhun ei ollut voimaa eikä rahaa. Meidän on löydettävä tapa, jolla sote-palvelut tuotetaan tehokkaasti yhdessä ja rahaa voidaan irrottaa syrjäytymisen ennaltaehkäisyyn”, Nerg toivoo.

Isän kuolema ajoi Nergin suorittamaan

Nerg otti vastuuta omasta arjestaan jo 15-vuotiaana, kun hän lähti uusien kokemusten perässä kesätyöhön lapsenvahdiksi Sveitsiin. Suunnitelmat muuttuivat yllättäen, kun Nergin isä kuoli. Päivin oli palattava kotiin auttamaan äitiä ja sisaruksia muutossa. Pankinjohtaja-isä oli ollut juuri jäämässä eläkkeelle ja uusi koti oli ostettu.

Nuoruuden kokemukset kasvattivat rohkeutta mutta myös tekivät nuoresta naisesta suorittajan. Pärjäämällä hän torjui surua ja kaipausta, jotka purkautuivat vasta paljon myöhemmin.

”Oireilin sairastamalla, eikä kukaan nähnyt, minkälainen möhkäle sisälläni oli”, hän muistelee nyt.

Nerg valmistui nopeassa tahdissa Helsingin yliopiston maatalous- ja metsätieteellisestä tiedekunnasta. Sinne hän pyrki, koska hän halusi itselleen konkreettisen ammatin elintarviketeollisuudessa. Ensimmäinen työpaikka oli laboratoriopäällikkönä Lihapolar Oy:ssä, joka oli nykyisen Atrian edeltäjiä.

Nerg on työskennellyt sen jälkeen johtotehtävissä Kuopion ja Itä-Suomen yliopistoissa ja vuodesta 2009 lähtien johtavissa viroissa valtionhallinnossa.

Käytännön ja teorian yhdistäminen on seurannut minua läpi elämän kaikissa työtehtävissä.

”Käytännön ja teorian yhdistäminen on seurannut minua läpi elämän kaikissa työtehtävissä”, hän kertoo.

Nerg on kasvanut vaikeista paikoista johtamaan nykyisessä työssään maakuntauudistuksen valmistelua yhdessä eduskunnan ja ministeriöiden kanssa. Hän koordinoi muun muassa valinnanvapauskokeiluista saatavaa tietoa.

Otto Toivanen on valinnanvapauden ekonomian asiantuntija

Tutkijaperheessä kasvaneesta Otto Toivasesta ei koskaan pitänyt tulla tutkijaa.

”Ajattelin, että minun pitää päätyä rehellisiin töihin. Pyristelin pitkään tutkijan uraa vastaan mutta epäonnistuin”, hän kertoo.

Pyristelin pitkään tutkijan uraa vastaan mutta epäonnistuin.

Yliopistomaailma kuitenkin houkutteli Ottoa. Hän opiskeli maisteriksi neljässä vuodessa Turun kauppakorkeakoulusta ja viiden vuoden kuluttua valmistumisesta väitteli tohtoriksi vakuutusmarkkinoista englantilaisessa Warwickin yliopistossa.

Tutkimuksissaan Toivanen keskittyy kilpailuun, innovaatioihin ja sääntelyyn. Talousasiantuntija, professori Sixten Korkman on kutsunut häntä nousevaksi tähdeksi.

Tajusin, miten valtavaa paneutumista tarvitaan, jos haluaa tehdä todella hyvää tutkimusta.

Ammatillisena käännekohtanaan Toivanen pitää yhdysvaltalaisessa Massachusetts Institute of Technologyssa (MIT) viettämiään vuosia.

”Vaikka olin silloin jo väitellyt, suomut tippuivat silmiltä. Tajusin, miten valtavaa paneutumista tarvitaan, jos haluaa tehdä todella hyvää tutkimusta”, hän kuvailee.

Tinkimättömyydestä oli hyötyä myös sote-uudistuksen vaikutusten analysoinnissa. Kaksi vuotta sitten Toivanen kirjoitti kollegoineen sosiaali- ja terveysministeriön tilauksesta raportin siitä, miten sote-uudistusta pitäisi taloustieteen näkökulmasta lähestyä. Sen jälkeen hän on ollut eduskunnassa asiantuntijana, viimeksi kesällä 2018.

Vaikka sote-lakeja on raportin jälkeen viilattu moneen otteeseen, tutkijoiden perusviesti on yhä sama. Ei tiedetä tarpeeksi siitä, mitä tapahtuu, jos kansalaiset saavat valita vapaasti terveyspalvelujensa tuottajan.

”Tätä asiaa ei ole päätöksenteossa analysoitu. Vain analyysin avulla voidaan arvioida, onko suunnitellulla järjestelmällä mahdollisuuksia toimia. Minua huolettaa, ettei kukaan vaikuta ymmärtävän analyysin merkitystä”, Toivanen sanoo.

Minua huolettaa, ettei kukaan vaikuta ymmärtävän analyysin merkitystä.

Valinnanvapaus vai markkinatalous?

Nergin vastaus epävarmuuksiin ovat valinnanvapauspilotit. Ne käynnistyvät maakunnissa heti sote-lakien hyväksymisen jälkeen.

Pilottien avulla pystytään hallitsemaan palveluja niin, ettei tule hallitsematonta julkisen tai yksityisen sektorin monopolia tai julkisen sektorin rapautumista”, Nerg sanoo.

Toivanen haluaisi luopua valinnanvapaus-termistä. Siitä on hänen mielestään turhaan tullut synonyymi markkinatalouden hyödyntämiselle sote-palveluissa.

Markkinoita voisi hänen mukaansa hyödyntää muutoinkin – esimerkiksi niin, että maakunta kilpailuttaisi kaikki terveyspalvelunsa ja ostaisi ne pakettina yhdeltä firmalta.

”Markkinoita voi käyttää hyväksi tavalla, joka tuo mukanaan valinnanvapautta, tai tavalla, joka jopa kaventaa valinnanvapautta nykytilanteesta”, hän sanoo.

Maakunta voisi kilpailuttaa kaikki terveyspalvelunsa ja ostaa ne pakettina yhdeltä firmalta.

Toimiiko kilpailu peräkylällä?

Toivanen on huolissaan myös suurten kaupunkien ulkopuolella olevista alueista. Tuleeko Suomen lukuisiin alle 3 000 asukkaan taajamiin yksi vai viisi sote-keskusta?

Nykyisen mallin mukaan sote-keskuksille maksettaisiin kustakin asiakkaasta kapitaatiomaksu.

”Kapitaatiopohjainen malli edellyttää, että jokaisella asiakkaalla on aito mahdollisuus kilpailuttaa palvelut. Jos näin ei ole, on vaarana, ettei malli lisää palveluja laatua”, Toivanen sanoo.

Kapitaatiopohjainen malli edellyttää, että jokaisella asiakkaalla on aito mahdollisuus kilpailuttaa palvelut.

Huolena on myös, että terveysfirmat tulisivat siirtämään paljon hoitoa vaativia asiakkaita maakuntien liikelaitoksille. Asiakkaalle tehtävän palvelusuunnitelman perusteella yritys voi arvioida, tuleeko asiakkaasta kapitaatiokorvauksen jälkeen voittoa vai tappiota.

”Jos yrityksen algoritmit ovat kohdallaan, vartin vastaanottoajan jälkeen hoitajan ruudulla lukee, onko potilas tuottava vai sellainen, josta kannattaa hankkiutua eroon”, Toivanen kuvailee.

Sosiaalipuolen palveluja yksittäinen sote-keskus suunnittelee yhdessä maakunnan palvelukeskuksen kanssa. Toivasen mukaan on riskinä, että yksityisen yrityksen kannattaa ehdottaa sosiaalipalveluja tarvitsevalle asiakkaalle siirtymistä maakunnan liikelaitoksen asiakkaaksi.

”Pitäisi olla inhorealistinen sen suhteen, millainen on yksityisen sektorin kannustin siirtää kustannuksia ja toisaalta julkisen sektorin mahdollisuus estää kustannusten siirtoja”, Toivanen sanoo.

Hän on huolissaan myös siitä, osaavatko ja jaksavatko kansalaiset kilpailuttaa terveyspalvelujaan. Tavallisen ihmisen on mahdoton arvioida lääkäreiden ja hoitajien ammattitaitoa tai edes sitä, onko heidän antamansa hoito laadukasta.

Osaavatko ja jaksavatko kansalaiset kilpailuttaa terveyspalvelujaan?

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa valtaosa terveysvakuutuksen ottaneista ei osannut valita itselleen parasta vakuutusta, vaikka heille oli tarjolla tietoa vakuutusten sisällöistä ja hinnoista. Miten asiakkaat sitten osaisivat vertailla terveyspalveluja?

”Uskon, että sijainti tulee olemaan sote-keskuksen valinnassa yksi tärkeimmistä valintaperusteista. Muissa, ehkä tärkeämmissä asioissa tavalliset ihmiset eivät osaa nähdä eroja”, hän sanoo.

Uskon, että sijainti tulee olemaan sote-keskuksen valinnassa yksi tärkeimmistä valintaperusteista.

Kapitaatiokorvaus lähelle nollaa?

Sote-uudistuksen syksyn aikataulu on äärimmäisen tiukka. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan pitää saada mietinnöt hyväksyttyä syyskuun aikana, jotta lait saadaan vielä kerran perustuslakivaliokuntaan ja sieltä sote-valiokunnan kautta eduskunnan päätettäviksi.

Lakien hyväksyminen suuressa salissa on yhä epävarmaa, sillä hallituksen enemmistö on niukka. Muutama hallituspuolueen kansanedustaja on kertonut äänestävänsä hallituksen kantaa vastaan.

Merkittäviä muutoksia sote-lakeihin ei siis enää ehdi tehdä. Yhtä pientä valinnanvapauslain kohtaa muuttamalla voitaisiin Toivasen mukaan mahdollistaa siirtyminen kapitaatiomalliin vaiheittain. Hän ehdottaa, että palveluntuottajille maksettavan kapitaatiokorvauksen osuus kustannuksista määriteltäisiin minimissään nyt suunnitellun 60 %:n sijaan lähelle nollaa.

”Se sallisi kapitaatiopohjaisen järjestelmän maakunnissa, jotka haluavat ottaa sen käyttöön, muttei pakottaisi maakuntia siihen”, Toivanen sanoo.

Jos sote-lait kaatuvat, uudistuksessa palataan jälleen kerran lähtöruutuun.

Nerg: ”Nyt pitää nähdä kokonaisuuksia”

Jos eduskunta hyväksyy sote-lait, niiden täytäntöönpano jää seuraavalle hallitukselle.

”Uusi hallitus haluaa varmasti tehdä lakeihin pientä hienosäätöä. Toivoisin että se tehtäisiin katsomalla, missä on ongelmia, ja muuttamalla lakeja vasta sitten”, Nerg sanoo.

Jos sote-lait kaatuvat, uudistuksessa palataan jälleen kerran lähtöruutuun. Samalla loppuu valmistelun rahoitus.

Nergin pesti on viisivuotinen. Jos sote-uudistus kaatuisi, hänelle lankeaisi ristiriitainen tehtävä.

”Silloin pitäisi löytää jostain ihmiset tekemään uutta uudistusta ja toisella kädellä irtisanoa vanhan uudistuksen tekijöitä. En tiedä, millainen fakiiri siinä pitäisi olla”, hän miettii.

Vaikka Nerg osasi odottaa haasteita, uudistuksen poliittisuus yllätti hänet.

”Tiedän, millä intohimolla kansanedustajat ovat lähteneet eduskuntaan töihin ja millainen palo heillä on kehittää Suomea. Minua on hämmentänyt se, että poliitikot eivät jaksa nähdä isoja kokonaisuuksia tai katsoa puolueen agendan yli uudistuksessa, joka on Suomen kannalta käänteentekevä”, Nerg sanoo.