Uusi sotemalli on bisnestermein kutsuttuna sosiaali- ja terveydenhuollon uusi ekosysteemi. Sen sisällä on omat taloudelliset lainalaisuutensa, joista yksi keskeisimmistä on sote-asiakkaan valinnanvapaus.
Sote-asiakkaan vapaus valita palvelunsa ylläpitää kilpailua, jonka ajatellaan puolestaan tehostavan palvelujen tuotantoa. Hintasääntelyllä aiotaan varmistaa, että palvelujen laatu säilyy. Sote-alan yritysten uskotaan kilpailevan hinnan sijasta laadulla.
Kelan tuoreet tutkimustulokset kuitenkin osoittavat, että hintasääntelyn johdosta palvelujen laatu odotusten vastaisesti heikkenee.
Hintasääntely heikensi palvelujen laatua.
”Tuoreessa tutkimuksessamme hintasääntely heikensi palvelujen laatua. Vaikutus oli jokseenkin pieni mutta tilastollisesti merkittävä”, kertoo Kelan tutkija ja KILPA-hankkeen projektipäällikkö Piia Pekola.
Kela käynnisti jo pari vuotta sitten KILPA-hankkeensa, jossa tutkitaan valinnanvapauden, markkinakilpailun ja hintasääntelyn keskinäistä suhdetta. Vastausta etsitään muun muassa siihen, miten markkinoiden kilpailu ja hintasääntely toimivat valinnanvapauden sallivassa ympäristössä ja minkälaisia työkaluja pitäisi kehittää sote-asiakkaan päätöksenteon tukemiseksi.
Näin kilpailu vaikuttaa laatuun
KILPA-hankkeen ensimmäisessä osatutkimuksessa Kela selvitti vuosien 2011–2014 palvelusetelikokeilun vaikutusta kuntoutuspalvelun laatuun. Tutkimuksessa arvioitiin vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen palvelua tarjoavien yritysten palvelujen laatua ja kysyntää, kun palvelun hinta on säännelty.
Tutkimuksen aineistona käytettiin Kelan ja Tilastokeskuksen rekistereitä ja Suomen Asiakastieto Oy:n tietokantaa sekä Kelan palveluntuottajille tehtyä kyselyä. Palvelujen laatua arvioitiin yritysten laatuinvestointien, kuten koulutuksen, kokemuksen, tilojen, laitteiden ja välineiden, perusteella.
Kuntoutuksen asiakkaat näyttävät esimerkiksi arvostavan pitkiä hoitosuhteita.
Aiemmassa, fysioterapia-asiakkaille tehdyssä kyselytutkimuksessa palveluntarjoajan valintaan näyttivät vaikuttavan laadun lisäksi myös käytännölliset seikat. Kuntoutuksen asiakkaat näyttävät esimerkiksi arvostavan pitkiä hoitosuhteita. Kyselytutkimuksessa selvitettiin asiakkaiden suhtautumista valinnanvapauteen ja kartoitettiin valintaan liittyviä tekijöitä.
Hoitosuhteiden pituus oli tutkimuksessa keskimäärin 13,5 vuotta. Noin 40 % vastaajista ei ole koskaan vaihtanut palveluntuottajaa.
”Valinnanvapautta hyödyntäneet asiakkaat arvostivat monipuolisesti tuottajan laatua, vaikka käytännölliset tekijät, kuten esteettömyys ja matka-aika, olivatkin merkittäviä valintaan vaikuttavia tekijöitä”, Pekola kertoo.
Hintasääntely ratkaisee
Taloustieteellisten tutkimusten perusteella voidaan yleisesti sanoa, että kilpailu keskimäärin tehostaa toimintaa ja laskee hintoja. Vaikutus laatuun jää tutkimuksissa epäselväksi. Kilpailu laski laatua esimerkiksi Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen fysioterapiapalveluissa, kun hinta oli kiinteä.
”Ratkaiseva tekijä on hintojen määräytyminen. Kirjallisuuden perusteella tiedetään, että vaikutukset laatuun vaihtelevat etenkin silloin, kun hinnat määräytyvät markkinoilla. Kun hinnat ovat kiinteät, teoria osoittaa varsin suoraviivaisesti, että kilpailu nostaa laatua. Käytännössä tulos on kuitenkin epäselvä, kuten kilpailua koskeva tutkimuksemmekin osoittaa”, Pekola valaisee.
Jos asiakkaalla ei ole riittävästi vertailutietoa tuottajista. Markkinat eivät silloin toimikaan kuten on suunniteltu.
Ongelmallista on, jos asiakkaalla ei ole riittävästi vertailutietoa tuottajista. Markkinat eivät silloin toimikaan kuten on suunniteltu. Valinnanvapaudesta hyötyäkseen asiakkailla pitää siis olla riittävästi tietoa palvelujen laadusta. Tutkimusten perusteella näyttää siltä, että tiedon jakaminen on kaikkien kannalta hyvä asia.
”Kirjallisuuden perusteella voidaan sanoa myös, että se näyttää edistävän palvelun laatua”, Pekola lisää.
Tiedon jakaminen on tarpeen
Pekola muistuttaa, että asiakkaiden on oltava tietoisia valinnanvapaudestaan, jotta se voisi toteutua.
”Yksi keskeisimmistä asioista sote-uudistuksessa tulee olemaan tiedon
jakaminen”, hän arvioi.
Tarvitaan ainakin kahdenlaista tietoa – muodollista laatutietoa sekä asiakaskokemuksia.
Pekola korostaa, että tarvitaan ainakin kahdenlaista tietoa – muodollista laatutietoa sekä asiakaskokemuksia. Suomessa valinnanvapauden tueksi on perustettu hoitopaikanvalinta.fi-sivusto, jonne on koottu tietoa valinnanvapaudesta ja sen käyttämisestä. Palveluvaaka.fi-sivustolla potilaat voivat etsiä, vertailla ja itse arvioida sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajia.
Muualla Euroopassa ja Yhdysvalloissa tehdyissä tutkimuksissa on havaittu, että tieto todellakin vaikuttaa palvelujen valintaan. Laadukkaiksi arvioiduilla palveluilla näyttää olevan eniten kysyntää, vaikka etäisyys asiakkaan ja tuottajan välillä onkin hyvin tärkeä valintaan vaikuttava tekijä.
Onnistuuko sote-uudistus?
Tutkimusten perusteella Pekola uskaltautuu arvioimaan myös sote-uudistuksen onnistumisen edellytyksiä. Palvelusetelikokeilun puitteet olivat hyvin lähellä nyt suunniteltua sotemallia.
”Tarvitaan ennen kaikkea riittävästi vertailukelpoista tietoa, jotta asiakkaat pystyvät käyttämään valinnanvapauttaan”, hän arvioi.
”Lisäksi sote-uudistuksen onnistumiseen vaikuttaa se, miten kysyntä ja tarjonta kohtaavat kullakin sote-alueella. Siihen voidaan vaikuttaa muun muassa korvauskäytännöillä sekä määrittelemällä palveluun rekisteröitymisen kriteerit”, Pekola jatkaa.
”Hyvin toimiva kilpailu on todennäköisesti kaikkien toimijoiden etu.”
Kelan fysioterapian markkinoita analysoineessa tutkimuksessa palvelujen laatu näyttää olevan korkeimmillaan ääripäissä – sekä erittäin kilpailluilla alueilla että alueilla, joilla ei ole kilpailua juuri lainkaan.
”Hyvin toimiva kilpailu on todennäköisesti kaikkien toimijoiden etu. Asiakkaat hyötyvät, laatuun investoivat yritykset hyötyvät ja veronmaksajat hyötyvät. Markkinat pitää kuitenkin saada toimimaan halutulla tavalla, ja vertailutieto on tärkeä elementti valinnanvapautta korostavan järjestelmän onnistumisessa”, Pekola lisää.
Sotepalvelut voivat ketjuuntua
Kela aikoo jatkaa tutkimushanketta laajentamalla näkökulmaa asiakkaiden ja toisaalta palveluntuottajien suuntaan. Kyselytutkimuksella on jo selvitetty asiakkaiden kokemuksia ja käyttäytymismalleja.
Tutkimuksilla haetaan vastausta muun muassa kysymykseen, millä edellytyksillä esimerkiksi pienet ja keskisuuret yritykset voisivat toimia sotemaailmassa. Niiden merkitystä on korostettu sotemalleista puhuttaessa. Tosiasiassa suurempien yritysten on paljon helpompi toimia sote-ympäristössä, koska ne pystyvät kokonsa ansiosta tarjoamaan kattavampia palveluja.
Tutkimuksilla haetaan vastausta kysymykseen, millä edellytyksillä pienet ja keskisuuret yritykset voisivat toimia sotemaailmassa.
Voi käydä niin, että pienten ja keskisuurten yritysten sijasta asiakkaista kilpailevatkin kunnan yhtiöt ja isot monikansalliset terveyspalveluyritykset. Palvelut ketjuuntuvat ja kilpailuympäristö muuttuu ratkaisevasti. Laatu voi myös heikentyä entisestä. KILPA-hankkeen jatko tuleekin syventämään näkemyksiä myös palveluntuottajien odotuksista. ¶
Onko asiakkaasta kilpailuttajaksi?
Kelan tutkimusprofessori Hennamari Mikkola on huolissaan asiakkaan edun toteutumisesta tulevassa sotemallissa.
”On esimerkiksi kyseenalaista, osaako ja jaksaako asiakas sairastuttuaan vertailla palvelujen laatua ja ominaisuuksia”, Mikkola arvioi.
KILPA-hankkeen tutkimustulokset ovat Mikkolan mukaan olleet opetus myös Kelalle.
”Kuntoutuspalvelujemme laadusta ja ominaisuuksista pitäisi antaa enemmän tietoa asiakkaille”, hän toteaa.
Mikkolan mukaan sotemallin riskinä on, että sotepalvelut keskittyvät isojen kansainvälisten toimijoiden käsiin.
”Sotemallissa yrityksiltä vaaditaan niin kattavia palveluja, että niitä eivät pysty tarjoamaan kuin isot yritykset. Pienten yritysten osana voi olla alihankkijan rooli”, hän arvioi.
”Sotemallin onnistumisen edellytyksenä on riittävä laadunvalvonta ja tiedon jakaminen palvelujen laaduista ja sisällöistä”, hän toteaa.
”Sote-uudistus ei ole markkinatalouden villi länsi”
Aalto-yliopiston professori Paul Lillrank on ollut mukana sote-uudistuksen selvitystyöryhmässä. Hän arvioi, että uudistuksen tarkoitusperät ja malli on monessa yhteydessä ymmärretty väärin. Hän kuvailee sotea valtion suorittamaksi vallankaappaukseksi, jossa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen otetaan kunnilta maakuntien hoidettavaksi valtion määräämällä tavalla.
”Erikoissairaanhoidon kustannukset ovat kasvaneet, kun sairaanhoitopiirit ovat myyneet kunnille palveluja. Perusterveydenhuolto on jäänyt hunningolle. Uudistuksessa vahditaan nyt potilaan ja veronmaksajien etua”, hän arvioi.
Sote-uudistusta valmisteleva työryhmä on esitellyt Mats Brommelsin johdolla neljä vaihtoehtoista asiakkaan valinnanvapauden mallia. Palveluntuottajille maksettavan kapitaatiomaksun suuruus vaihtelee palvelujen laajuuden mukaan.
Kapitaatiomaksu on palveluntuottajalle maksettava rahasumma kustakin asiakkaasta, joka valitsee terveyskeskuksen itselleen. Summa on tarkoitettu palvelujen järjestämiseen. Tämän lisäksi asiakkaalta veloitetaan käyntimaksut.
Lillrankin arvion mukaan kapitaatiomaksu on kevyimmässä mallissa 250–300 euroa ja laajimmassa mallissa 1 000–1 500 euroa henkilöä kohti vuodessa. Ensimmäinen luku vastaa suurin piirtein perusterveiden suomalaisten perusterveydenhoitoon henkilöä kohti kuluvaa summa vuodessa. Jälkimmäinen summa on keskiarvo silloin, kun mukaan lasketaan myös pitkäaikaissairaat henkilöt.
”Järjestelmä kannustaa hoitamaan potilaat hyvin ja ehkäisemään ennalta pitkäaikaissairauksia. Se tulee palveluntuottajille edullisemmaksi. Laadun kannalta en näe aiemmasta poikkeavia riskejä. Alihoidon riski on olemassa nykyisessäkin järjestelmässä”, Lillrank kuvailee.
Lillrank pitää erittäin tärkeänä sitä, että uudessa sotemallissa palvelun tuottaja on eri organisaatio kuin palvelun järjestäjä.
”Pitää päättää, kuka palvelujen tuottamista valvoo ja myöntää toimiluvat”, hän lisää.
Palveluntuottajat voivat tarvittaessa verkostoitua keskenään tarjotakseen kattavampia palveluja.
”Verkostomainen toimintatapa suosii pieniä ja keskisuuria yrityksiä. Erikoistuneet palveluntuottajat voivat toimia samoissa tiloissa keskenään, vaikka tuottajat olisivat juridisesti eri yhtiöitä.”
Tämä ei Lillrankin mukaan luo edellytyksiä sille, että sotemallista tulisi ”vapaan markkinatalouden villi länsi”. Hallituksen linjauksen mukaan palveluntuottajien pitää olla osakeyhtiöitä, joten tuottajien toimintaa sääntelevät osakeyhtiöiltä vaadittavat toimintaperiaatteet.