Tuomas Pöysti, juris doktor och docent i förvaltningsrätt, lämnade i början av oktober ifjol sin tjänst som generaldirektör för statens revisionsverk och blev i stället projektledare för sote-reformen. För tillfället arbetar han som understatssekreterare vid statsrådet, där han ansvarar för lagberedningen av social- och hälsovårdsreformen samt regionförvaltningsreformen.

Vi talar om den största reformen på flera decennier. Den har bearbetats under åtminstone tre valperioder, dvs. över 12 år, men tills vidare har ingen social- och hälsovårdsmodell kunnat färdigställas. Den uppenbara frågan blir vad det riktigt var som fick Tuomas Pöysti att axla denna utmanande roll?

”Jag bestämde mig för att anta utmaningen eftersom jag ser det som mycket angeläget att grundlagen fullföljs.”

”Jag bestämde mig för att anta utmaningen eftersom jag ser det som mycket angeläget att grundlagen fullföljs. Social- och hälsovården måste reformeras med krafttag för att rätten till nödvändig försörjning och omsorg och tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster enligt 19 § i grundlagen ska kunna tryggas”, berättar Pöysti.

Sluta ropa och börja göra

Pöysti bestämde sig för att kavla upp ärmarna och hugga i. Som tjänsteman på ”bedömningssidan” slogs han en dag av tanken att det inte längre tjänade något till att bara stå bland åskådarna och ropa goda råd. Det var dags att börja göra något konkret.

”De tjänster som ska tillhandahållas enligt grundlagen blir i praktiken sämre hela tiden. Då de ekonomiska och verksamhetsmässiga resurserna blir allt knappare händer det att vårdpersonalen i nödsituationer fattar beslut som inte är helt genomtänkta i enlighet med de stora principerna i grundlagen”, menar han.

”De tjänster som ska tillhandahållas enligt grundlagen blir i praktiken sämre hela tiden.”

”Någon kan tycka att det här låter konstigt högtidligt, men det är mycket viktigt att det finns en offentlig etisk grundsyn som gäller för alla arbeten inom den offentliga sektorn. I mitt fall känns det nästan som att det finns färdigt i mitt DNA, men visst har det också formats stegvis i mig, också via utbildning. Jag har haft en genuin chans att välja mellan den offentliga och den privata sektorn. Det känns som att det är just här som jag kan göra ett arbete som jag brinner för och som känns meningsfullt”, säger Pöysti.

Den svenska modellen blev dyr

I den nya vårdmodellen som regeringen har planerat överförs ansvaret för ordnande och finansiering av tjänsterna i och med regionförvaltningsreformen från 300 kommuner till 18 landskap. Pengarna kommer i fortsättningen via beskattningen direkt till staten, som delar ut dem vidare till landskapen. Landskapens finansieringsandel beror förutom på invånarantalet även på befolkningens ålder och
hälsonivå.

”Finansieringen bygger på vad man kallar för behovsjusterad kapitation. För varje ålderskohort på fem år gäller en särskild finansieringsnivå. Finansieringen påverkas också av befolkningens behov. De bedöms med hjälp av behovskriterier som Institutet för hälsa och välfärd har utvecklat”, förklarar Pöysti.

Meningen är att klientavgifternas andel inte ska ändras.

Meningen är att klientavgifternas andel inte ska ändras. Det skulle innebära att 90 % av landskapens finansiering kommer från staten och cirka 10 % från klientavgifterna.

”Den stora frågan är hur olika ersättningsmodeller fungerar för serviceproducenterna. Också vi här i Finland har märkt att den svenska valfrihetsmodellen har blivit dyr. 
Det beror på den ersättningsgrund som har använts i Sverige. Det gäller för oss att fundera ut en sådan modell som inte uppmuntrar till stigande kostnader.”

”Det gäller för oss att fundera ut en sådan modell som inte uppmuntrar till stigande kostnader.”

Vad denna valfrihet i praktiken innebär i detalj är tills vidare öppet. Det finns en politisk vilja att införa en omfattande valfrihet. Pöysti kan ännu inte säga vad detta i praktiken skulle innebära för tjänsterna på basnivå.

Fungerande delar bör inte söndras

Enligt Pöysti har regeringen en mycket stark och enhetlig vilja att reformera vårdtjänsterna djärvt och till och med radikalt.

”Där rör vi oss på delvis okända vatten, vilket i och för sig är riktigt bra. Samtidigt måste vi ändå tänka efter var gränsen går för en kontrollerad förändring, då en hel massa nya element ska införas. Vi måste akta oss för att söndra fungerande delar av det gamla systemet”, menar han.

”Där rör vi oss på delvis okända vatten, vilket i och för sig är riktigt bra.”

Å andra sidan gäller det också att komma ihåg grundlagen. Den tryggar många aspekter men ställer också strikta specialvillkor. Pöysti konstaterar att grundlagen inte bara kan skydda den gamla modellen, även om dess bärande principer måste tryggas.

”Att lösgöra social- och hälsovården från den kommunala ekonomin, dvs. finansieringsfrågan, går hand i hand med en del också ganska svåra grundlagsfrågor. Under föregående valperiod lärde vi oss att dessa måste tas på allvar. Också det här med valfrihet och bolagisering är förknippat med många olika bekymmer”, tillägger Pöysti.

”Att lösgöra social- och hälsovården från den kommunala ekonomin, dvs. finansieringsfrågan, går hand i hand med en del också ganska svåra grundlagsfrågor. Under föregående valperiod lärde vi oss att dessa måste tas på allvar.”

I den offentliga debatten har framför allt riksdagsledamöter från regeringspartierna förargat sig över grundlagsutskottets ställning och grundlagen i sig, som verkar torpedera alla reformer. Ur en grundlagsjurists synvinkel är detta en intressant fråga.

”Grundlagen är ju till vissa delar konservativ, eftersom dess syfte de facto är att skydda människorna från tillfälliga galenskaper som den offentliga makten eventuellt hittar på. Därför tvingar den oss att begrunda stora samhälleliga frågor som inverkar på människornas rättigheter två eller tre gånger, så att de verkligen har övervägts. Det här är bara något vi måste acceptera”, konstaterar han.

”Grundlagen är ju till vissa delar konservativ, eftersom dess syfte de facto är att skydda människorna från tillfälliga galenskaper som den offentliga makten eventuellt hittar på. ”

Någon automatisk torpederare av reformer är grundlagen dock inte. I själva verket förpliktar den till och med till reformer.

”Grundlagen förpliktar lagstiftaren att sträva efter optimala modeller för genomförande i de rådande samhällsförhållandena. 
Det finns alltså vägande 
grunder för en vårdreform ur grundlagssynvinkel”, säger Pöysti.

Digitala system sparar miljoner

Målet med vårdreformen har varit att spara in hela 3 miljarder euro i de offentliga finanserna. Enligt Pöysti kan man få ihop en besparing på 2 miljarder genom att införa de mest produktiva och effektiva verksamhetssätten i den nya vårdmodellen.

Enligt Pöysti kan man få ihop en besparing på 2 miljarder genom att införa de mest produktiva och effektiva verksamhetssätten i den nya vårdmodellen.

”Redan genom att samla tjänsterna under en ledning och en börs sparar man pengar. Ytterligare 300 miljoner euro sparar man genom att omstrukturera den specialiserade sjukvården och jouren. Lika mycket kan man spara genom att koncentrera upphandlingen och göra den mer ändamålsenlig”, säger han.

Den största besparingen åstadkommer man genom att införa en mer ändamålsenlig kund- och servicestyrning. Enligt Pöysti måste den grundläggande verksamhetsmodellen bygga på ett digitalt system: som alternativ till traditionella mottagningsbesök införs digital konsultering, som kan göras på distans. Samtidigt samlar man in uppgifter som är relevanta för social- och hälsovården och som kan utnyttjas till att skapa klientprofiler för riskbaserad screening. Digitaliseringen kommer också att vara till hjälp för utvecklingen av vårdenheternas interna processer.

Enligt Pöysti måste den grundläggande verksamhetsmodellen bygga på ett digitalt system: som alternativ till traditionella mottagningsbesök införs digital konsultering, som kan göras på distans.

”Problem kan åtgärdas när det är lägligast att göra det. Samtidigt kan man se till att systemet inte överanvänds. Med den här metoden sparar man en rejäl slant”, konstaterar Pöysti.

I fråga om den tredje miljarden gäller det att besluta om tilläggsåtgärder. Enligt Pöysti innebär det antingen att tjänsterna gallras eller att klientens självriskandel ökar.

”Eller sannolikt både och.”

FPA får en ny roll

Den nya vårdmodellen påverkar i viss mån alla organisationers verksamhet inom social- och hälsovårdssektorn. Pöysti menar att också till exempel FPA:s roll säkert kommer att förändras något.

”Personligen anser jag ändå att vi talar om en stor roll. FPA kommer givetvis också i fortsättningen att fungera som en nationell socialskyddsfond, och i den här reformen befattar vi oss inte med de stora riktlinjerna i det avseendet”, förklarar Pöysti.

FPA kommer givetvis också i fortsättningen att fungera som en nationell socialskyddsfond.

Enligt Pöysti är FPA också en effektiv organisation när det gäller att administrera utbetalningar. Även om pengarna i framtiden kommer från landskapens budgeter kan det alltså hända att det ändå är FPA som styr hur de förflyttas.

Tanken att bevara sjukförsäkringssystemet vinner inte något direkt understöd från Pöysti.

”Pengarna borde i mycket högre grad koncentreras till en enda börs, dvs. ett landskap eller en anordnare. Annars fungerar det helt enkelt inte. Därför kan inte heller sjukförsäkringssystemet stå utanför den kritiska bedömningen”, resonerar Pöysti.

Ett system som bygger på valfrihet och som stöds med offentliga medel kan inte heller fungera parallellt med ett ersättningssystem av den nuvarande modellen, eftersom helheten enligt Pöysti blir för dyr.

Ingen enmansshow

Då alla planer slutligen har finslipats och lagarna har stiftats blir följande steg att se till att reformen förankras, vilket enligt Pöysti blir ett stort jobb.

”Det enda sättet att förankra en reform som denna är genom skickligt och långsiktigt förändringsledarskap. Samarbete är en annan mycket viktig faktor. Om personalen ute på fältet inte upplever detta som meningsfullt och angeläget blir resultatet inget mer än en administrativ övning där vi når bara halvvägs till målet”, förklarar Pöysti.

Pöysti ser ändå positivt på situationen. Den allmänna, gemensamma uppfattningen ute på fältet är att det behövs en reform. Alla är trötta på att ingen förändring har åstadkommits, vilket innebär att det inte heller finns något motstånd. Någon lätt match blir det ändå inte att leda reformen.

”Visst finns det andra jobb där jag skulle få en bättre nettotimlön. Här måste jag jobba som bara den, engagera mig till hundra procent och lösa svåra frågor varje dag. Men jag är glad att jag antog utmaningen. Inte för att det här är någon enmansshow, men visst känns det ju fantastiskt att få vara med och påverka i en århundradets reform som denna”, säger han.

Har Pöysti en mission?

”Min mission är att Finland ska bli en nordisk välfärdsstat, eftersom den ofta har konstaterats vara den optimala samhällsmodellen. Det är alltså en bra ledstjärna att följa. Och så gäller det att komma tillbaka upp till samma nivå som grannländerna. Vi måste råda bot på hållbarhetsunderskottet och skapa fungerande offentliga tjänster”, säger Pöysti.

Och den här missionen i kombination med en offentlig etisk grundsyn gör att en liten nettotimlön inte känns som något problem?

”Ja.”