Facebook Twitter LinkedIn Sähköposti

Välimatkat nielevät sotemallin säästöt

Pystytäänkö samanveroiset sotepalvelut takaamaan kaikkialla?
Teksti Johanna HytönenKuvat JOKA/Museovirasto
Heinätöiden tekoa vuonna 1964.
Heinätöiden tekoa vuonna 1964.

Maailmanlaajuinen kaupungistumisen trendi näkyy pohjoisen Suomen arjessa päivittäin. Erikoissairaanhoidon palvelut on keskitetty suuriin kaupunkeihin. Harvinaisempia syöpähoitoja varten on matkustettava tarvittaessa Helsinkiin asti. Sinne on Kainuusta lähes 700 kilometriä.

Kainuuta ja Lappia on kolhinut myös rakennemuutos, joka on vienyt sieltä viime vuosina tuhansia työpaikkoja. Teollisuustyöpaikkojen vähentyessä on tarjolla matalapalkkaisia palvelualan töitä.

Vaikka Kainuussa ja Lapissa on etäisyyksiin toki totuttu, kustannusten leikkauksista johtuvat palvelujen heikennykset ja hoitopaikkojen lakkauttamiset tuntuvat pahalta. Kun Etelä-Suomessa murehditaan synnytyssairaalan siirtymistä 40 kilometriin päähän, samaan aikaan Kilpisjärvellä varaudutaan 300 kilometrin synnytysmatkaan.

Pian kolmasosa maailman väestöstä elää kaupungeissa

Maailman väestöstä elää kaupungeissa tällä hetkellä yli puolet. Kaupungistumisen vauhdista kertoo se, että osuuden arvioidaan nousevan vuoteen 2050 mennessä jo kahteen kolmasosaan maailman väestöstä.

Suomen kaltaisessa pitkässä ja suurten etäisyyksien maassa kaupungistuminen aiheuttaa keskimäärin suurempia ongelmia kuin muualla Euroopassa. Syrjäseutujen huoltosuhde vääristyy, kun työpaikat keskittyvät kasvukeskuksiin. Keski-ikä nousee ja alueen ikääntyvä väestö tarvitsee keskimäärin enemmän sosiaali- ja terveyspalveluja kuin kasvukeskusten asukkaat.

”Kaupungistuminen tulee jatkumaan, eikä trendiä voi keinotekoisesti vauhdittaa eikä hidastaa.”

”Kaupungistuminen tulee jatkumaan, eikä trendiä voi keinotekoisesti vauhdittaa eikä hidastaa. Se tulee jatkumaan tiettyyn pisteeseen, jonka jälkeen se hidastuu ja asettuu. Sen vuoksi on tärkeää tukea yrittäjyyttä ja antaa sosiaaliturvan lainsäädännössä riittävästi vapauksia, jotta voidaan tehdä alueellisia ratkaisuja”, muistuttaa Lapin vaalipiiristä valittu keskustan kansanedustaja Mikko Kärnä.

Kaupungistumisen megatrendi on vaikuttanut Suomessa 1960-luvulta lähtien. Digitalisoitumisen ja matalasuhdanteen myötä kaupungistuminen on kiihtynyt entisestään. Työpaikkoja ja teollisuuslaitoksia lopetetaan, asuntojen hinnat laskevat ja kokonaiset ammatit katoavat suomalaisten arjesta.

Sitra on megatrendiselvityksessään pohtinut Suomen talouden skenaarioita ja kaupungistumisen vaikutuksia talouden kehitykseen. Sitra esittelee kehityssuuntia, joista ensimmäinen on talouden näivettyminen ja toinen hyvinvoinnin nouseminen keskeiseksi tavoitteeksi. Kolmas skenaario on talouskasvun ja elintärkeiden hyvinvointipalvelujen ylläpitäminen mahdollisimman pienin kustannuksin hyödyntämällä digitaalisuutta ja ekologisesti kestävää energiantuotantoa.

Viimeinen mainituista vaihtoehdoista lienee se, jota kohti suomalaisessa yhteiskunnassa pyristellään. Nyt pitäisi löytää selviytymiskeinot, joiden avulla voitaisiin varmistaa niin talouden kasvu kuin keskeiset sosiaali- ja terveyspalvelut.

Matkakorvauksissa piilee riski

Suurten etäisyyksien maassa vertaillaan usein palveluja kehitettäessä matkakorvausten, keskitettyjen palvelujen ja lähipalvelujen kustannuksia. Kelan tutkimus on selvittänyt sairausvakuutuksen matkakustannusten jakautumista alueellisesti.

Kainuu ja Lappi erottuvat Päivi Tillmanin, Petri Roposen ja Hennamari Mikkolan tekemässä tutkimuksessa selvästi muista alueista. Sairaus­vakuutuksen matkakorvauksia maksettiin vuonna 2015 Utsjoen asukkaille Lapissa keskimäärin 524 euroa ja Kauniaisten asukkaille pääkaupunkiseudulla 22 euroa.

Erikoissairaanhoitoon liittyvien matkakorvausten osuus sairaanhoidon kustannuksista oli vuonna 2012 keskimäärin 4 %. Osuus oli pienin,­ 2 %, HYKSin ja TYKSin alueella ja suurin, 8 %, Lapin keskussairaalan alueella. Tutkijat näkevät riskinä alueellisen eriarvoistumisen.

”Onko kiusauksena, että kunnat pyrkivät tulevaisuudessa välttämään matkakustannuksia ja hoitamaan kaukana asuvat huonommin?” kysyy tutkimusprofessori Hennamari Mikkola Kelasta.

Tutkimuksen mukaan esimerkiksi dialyysihoidon matkakorvausten kustannukset voivat olla selvästi suuremmat kuin itse hoidon.

Matkakustannukset vaihtelevat merkittävästi myös hoitomuodoittain. Kelan tutkijoiden Päivi Tillmanin ja Nico Maunulan tekemän tutkimuksen mukaan esimerkiksi dialyysihoidon matkakorvausten kustannukset voivat olla selvästi suuremmat kuin itse hoidon. Tekonivel- ja sydäninfarktipotilaiden hoidosta matkakustannusten osuus oli THL:n tutkimuksen mukaan sen sijaan vain 1–2 % kustannuksista.

”Saattaisi olla ainakin potilaan kannalta viisaampaa järjestää tietyt hoitomuodot paikallisesti kuin maksaa matkakorvauksia, jos kustannus yhteiskunnalle on jokseenkin sama”, Mikkola toteaa.

Matkakustannukset kuuluvat uudessa sote-mallissa maakunnille. Valtio rahoittaisi maakuntia mahdollisesti kapitaatiomallin mukaan väestön tarpeiden eli ikärakenteen ja sairastavuuden perusteella. Asukastiheydellä olisi vain pieni merkitys. Etenkin Lapin ja Kainuun alueilla sairaanhoitoon jäisi näin ollen käytettäväksi suhteessa vähemmän rahaa kuin muualla.

Nähtäväksi jää, miten soten valinnanvapaus vaikuttaisi matkakorvausten maksuun. Korvattaisiinko matkakulut potilaan valitsemaan hoitopaikkaan vai ainoastaan lähimpään?

Yksi vaihtoehto yöpymisiin ovat potilashotellit.

Matkakorvausten lisäksi tukea maksetaan yöpymisistä hoitopaikkakunnalla. Yksi vaihtoehto yöpymisiin ovat potilashotellit. Suomen etäisyyksistä huolimatta ne eivät ole juuri yleistyneet, vaikka esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) avasi äskettäin muutamia yöpymispaikkoja helsinkiläiseen hotelliin.

Ronald McDonald Lastentalosäätiön ylläpitämä Ronald McDonald Talo Helsingissä majoittaa vuosittain noin 400 perhettä, joiden lapsi on hoidossa esimerkiksi HUSin Lastensairaalassa. Talo on Suomessa ainoa laatuaan, mutta ulkomailla vastaavia on yli 300.

Perheet maksavat yöpymisestään Ronald McDonald Talossa henkilöä kohti 11 euroa vuorokaudelta sekä ruoat, matkat ja muut kulut. Kela korvaa yöpymismaksua 20,18 euroa henkilöä kohti päivässä. Se edellyttää, että lääkäri pitää vanhemman läsnäoloa hoidolle välttämättömänä. Pisimpään talossa yöpynyt vanhempi on viettänyt siellä yhteensä 14 kuukautta, kertoo Ronald McDonald Talon vastaava­ ­Johanna Serlachius.

Työpaikat ovat riippuvaisia palveluista

Syrjäseutujen sosiaali- ja terveyspalveluihin voi vaikuttaa myös talouden vilkastuminen. THL:n erikoistutkija Katja Ilmarinen muistuttaa, että syrjäseutujen huoltosuhdetta ratkottaessa ongelma voi olla osa ratkaisua.

”Jos palvelusektorilla ja hoito­alalla pidetään yllä palveluja, se tuo lisää työpaikkoja ja sitä kautta verotuloja, ja alueet voimistuvat. Jos syrjäseuduilta karsitaan kaikki palvelut, sinne ei jää myöskään työpaikkoja. Se vie alueilta viimeisetkin elämisen edellytykset. Työpaikkojen myötä katoavat paikallisen yritystoiminnan kuluttajat”, hän kuvailee.

Mikko Kärnä korostaa, ettei digitaalisuuden mahdollisuuksia ole vielä hyödynnetty julkisessa hallinnossa. Hän toivoo, että esimerkiksi valtion virkamiehille annettaisiin mahdollisuus valita vapaasti asuinpaikkansa ja tehdä työtä etänä. Tällainen malli on Kärnän mukaan arkipäivää jo monessa startup-yrityksessä. Se voisi olla yksi sysäys, joka pitäisi myös etäisemmät seudut elinvoimaisina.

Kärnä uskoo myös yrittäjyyden ja palveluliiketoiminnan kasvuun. Lapissa se edellyttää matkailun lisääntymistä. Alueen vetovoima matkailussa on pysynyt vahvana matalasuhdanteesta huolimatta. Hän laskeskelee, että esimerkiksi japanilaisten matkailijoiden määrä on kasvanut noin 10 % vuodessa.

”Myös perustulomallin kehittäminen edistäisi merkittävästi työllisyyden kasvua. Perustulo ei ole passivoiva etuus, vaan se kannustaa työntekoon”, hän lisää.

Riittävästi vapauksia maakunnille

Käynnissä oleva sote-uudistus tulee muuttamaan syrjäseutujen palvelu­rakennetta merkittävästi. Mikko Kärnä toivoo, että uusi maakuntamalli antaa mahdollisimman paljon vapauksia alueille.

Niin Lapissa kuin Kainuussa on kehitetty sekä sähköisiä että liikkuvia palveluja.

Hän mainitsee Kainuun esimerkkinä alueesta, jossa on luotettu paikalliseen hallintoon ja sen kykyyn tehdä järkeviä ratkaisuja. Niin Lapissa kuin Kainuussa on kehitetty sekä sähköisiä että liikkuvia palveluja. Kärnä kertoo esimerkiksi hammaslääkäribusseista, jotka tuovat terveyspalvelut ihmisten arkimatkojen varrelle.

Kärnä muistuttaa, että muun muassa palveluja keskittämällä on kansainvälisesti päästy huomattaviin säästöihin. Hän kertoo amerikkalaisesta yliopistosairaalasta, jonka alueella hallintoa yhdistettiin ja toimintoja sulautettiin ja samalla siirryttiin ennakoivaan palvelumalliin.

Sairaalan säästöt nousivat noin miljoonaan dollariin, kun erityisesti ikäihmisten kokonaisterveyden ja palvelujen tila selvitettiin ja hoidettiin kuntoon kerralla. Näin vähennettiin kustannuksia, kun ongelmat hoidettiin ennakolta ja vältettiin yllätykset ja terveydentilan paheneminen vaikeammin hoidettavaksi.

Ennakoiva terveydenhoito tuo säästöjä

THL:n tutkija Minna Kivipelto on perehtynyt aikuissosiaalityöhön ja sen kustannuksiin. Hän on huolissaan siitä 10 %:sta ihmisiä, joka tutkimuksen mukaan käyttää 80 % kaikista sosiaali- ja terveyspalveluista. Kun palvelut loittonevat näiden ihmisten luota, heidän tilanteensa käy yhä hankalammaksi.

”Työttömyys, masennus, alkoholiongelmat ja niihin usein liittyvät muut sairaudet kasautuvat samoille ihmisille. Jos palvelut siirtyvät vaikka muutaman kilometrin päähän, se on aivan liian kaukana ihmisille, joille jo kotoa lähteminen on hirveän iso kynnys. He eivät tule hakemaan palveluja vaan jättävät mieluummin asiat hoitamatta. Ja se vasta tuleekin yhteiskunnalle kalliiksi”, Kivipelto korostaa.

Palvelujen tuominen esimerkiksi kauppa-autoihin tai kauppakeskuksiin ihmisten arjen keskelle on ratkaisu joillekin.

”Riskiryhmissä on paljon ihmisiä, jotka eristäytyvät täysin muusta maailmasta.”

”Riskiryhmissä on silti paljon ihmisiä, jotka eristäytyvät täysin muusta maailmasta. Olen ehdottanut, että heille tehtäisiin alueellisesti terveysseulakartoituksia, joissa selvitettäisiin yleinen terveydentila ja arvioitaisiin esimerkiksi mahdollinen masennus. Kun kunnissa pyritään säästämään ja ehkäisemään tapaturmia lähettämällä kaikille ikääntyville liukuestesukkia, niin terveysseulat estäisivät kustannuksia ennakolta vielä näkyvämmin”, Kivipelto arvioi.

Ennakoivasta terveydenhoidosta tulee sote-uudistuksessa todennäköisesti vielä aiempaa tärkeämpi asia. Kivipelto toivoo, että järjestöt ja yhdistykset nähtäisiin myös sote-uudistuksessa voimavarana.

”Jos palveluntarjoajilta vaaditaan yhtiömuotoista organisaatiota, kaikilla järjestöillä ja yhdistyksillä ei ole siihen mahdollisuutta. Järjestöt ovat nyt suurelta osin vastanneet esimerkiksi kuntouttavasta työtoiminnasta, ja potilasyhdistyksillä on ollut hyvä yhteys jäseniinsä”, Kivipelto lisää.

Järjestöjen ja yhdistysten luopuminen sote-palveluista olisi Kainuun ja Lapin työttömillekin suuri menetys.

Matkakorvausten omavastuu kolminkertaistunut

Useimmilla EU-mailla on jonkinlainen järjestelmä, jonka perusteella matkakustannuksia korvataan ainakin tietyille potilasryhmille. Englannissa, Itävallassa, Puolassa ja Portugalissa kuljetus on maksutonta julkisiin sairaaloihin tietyin edellytyksin. Kreikassa kuljetus on maksutonta kiireellisissä tapauksissa ja joillekin potilasryhmille, samoin Unkarissa ja Luxemburgissa. Virossa matkoja ei korvata. 

Tanskassa eläkkeellä olevat saavat paremmat korvaukset kuin muut. Ruotsissa jokainen maakäräjä­alue päättää korvauksen yksityiskohdista. Matkakorvauksista on kuitenkin säädetty lailla.

Suomessa on lailla määritelty edellytykset kuljetuskustannusten kompensaatioon. Jos matkalla täytyy käyttää esimerkiksi taksia, pitää  olla terveydentilaan liittyviä tai julkisen liikenteen puutteista johtuva syy. Korvausten saaminen terveydentilan perusteella edellyttää, että hoitohenkilökunta arvioi kuljetuksen tarpeen.

Kelan korvaamien matkakustannusten omavastuu­ on noussut muutamassa vuodessa lähes kolminkertaiseksi, kun hallitus on pyrkinyt karsimaan matka­korvausmenoja 25 milj. eurolla. Potilaan maksama omavastuuosuus matkasta hoitoon ja takaisin on nyt 50 euroa. Se on 31,50 euroa enemmän kuin vuonna 2012. Viime vuonna yhdensuuntaisen matkan omavastuu nousi 9 eurolla.

Taksissa omavastuu ­maksetaan suoraan kuljettajalle. Kuljetusmaksujen vuosi­katto on 300 euroa, jonka jälkeen kuljetukset ovat asiakkaalle maksuttomia.

”Kaikilla ei enää välttämättä ole varaa matkustaa hoitoon tai tutkimuksiin”, sanoo tutkija Päivi Tillman Kelasta.

Jos matkan hinta jää alle omavastuun, matkustaja maksaa sen itse. Se kerryttää kuitenkin vuotuista omavastuuosuutta.

”Omavastuu on aika korkea. Toivottavasti se ei enää lähiaikoina nouse, ettei siitä tule este hoidon saannille”, Tillman toivoo.

Taksikuljetus on tilattava keskitetystä tilausnumerosta, jos haluaa saada suuremman korvauksen kuljetuksista. Jos tilaa taksin muualta, omavastuu on maksettava kaksinkertaisena. Tämä tarkoittaa satasta kahdensuuntaisesta matkasta. Matka on myös maksettava heti kokonaan, ja korvauksia voi hakea vasta jälkeenpäin Kelasta. Muualta tilattu taksimatka ei kerrytä omavastuun vuosikattoa.

”Nykyisin jo osataan käyttää keskitettyä tilausnumeroa, ja muualta tilattujen matkojen määrä on pieni”, Tillman sanoo.

Tarja Kivimäki