Facebook Twitter LinkedIn Sähköposti

Valinnan­vapaudesta ei tullut ihme­lääkettä Ruotsin sote-uudistuksessa

Ruotsissa on kohta yhdeksän vuotta ollut käytössä valinnanvapaus perusterveydenhuollossa. Moni palvelujen käyttäjä on tyytyväinen uudistukseen, vaikka se ei ole ratkaissutkaan kaikkia Ruotsin perusterveydenhuollon ongelmia.
Teksti Jussi Förbom  Kuvat Kati Närhi
Ruotsissa tehtiin sote-palvelujen valinnanvapaus- ja yksityistämisuudistus vuonna 2009.
Ruotsissa tehtiin sote-palvelujen valinnanvapaus- ja yksityistämisuudistus vuonna 2009.

Yleislääkärien määrän lisääminen, perusterveydenhuollon roolin ja vastuun kirkastaminen, palvelumuotojen nykyaikaistaminen ja uusien teknologioiden käyttöönotto. Nämä ovat Lundin yliopiston Liiketalouden instituutin professorin Anders Anellin askelmerkit Ruotsin sote-palvelujen kehittämiseen.

Tutulta vaikuttaa se optimismi, jolla uudistuksia Ruotsissa 2000-luvun alkupuolella ajettiin.

On lähes yhdeksän vuotta siitä, kun maassa tehtiin sote-palvelujen valinnanvapaus- ja yksityistämisuudistus. Uudistuksen keskeinen tavoite oli perusterveydenhuollon uudistaminen. Silti perusterveydenhuollon uudistus on yhä kesken.

Anellin lista ei kuulosta Suomen näkökulmasta vieraalta. Tutulta vaikuttaa myös se optimismi, jolla uudistuksia Ruotsissa 2000-luvun alkupuolella ajettiin.

Ruotsissa terveydenhuollon rahoitus on tasa-arvoisempi

Ruotsissa terveydenhuollon rahoituksesta ja järjestämisestä vastaa 20 maakäräjäaluetta tai vastaavaa yksikköä. Sosiaalipalveluja järjestävät kunnat. Niitä on Ruotsissa 290, kun Suomessa kuntia on 311.

Aluehallinto järjestää niin perusterveydenhuollon kuin erikoissairaanhoidon palvelut. Kunnat vastaavat tietyistä terveyspalveluista, kuten kouluterveydenhuollosta, vanhustenhuollon ja palveluasumisen terveyspalveluista sekä kotisairaanhoidosta. Niihin kuuluvien lääkäripalvelujen järjestämisestä kuntien täytyy sopia maakäräjien kanssa.

Pakolliseksi valinnanvapaus tuli perusterveydenhuollossa vuoden 2010 alussa.

Valinnanvapaus otettiin ensin asteittain käyttöön eri maakäräjäalueiden terveydenhuoltojärjestelmissä. Pakolliseksi valinnanvapaus tuli perusterveydenhuollossa vuoden 2010 alussa.

”Reformin uskottiin ratkaisevan kaikki terveydenhoidon ongelmat. Vielä on paljon kehitettävää siinä, miten hyvin perusterveydenhuolto toimii ja miten se tekee yhteistyötä sairaaloiden kanssa”, sanoo uudistusta pitkään tutkinut Anell.

THL:n johtavan asiantuntijan Pia Maria Jonssonin mukaan perusterveydenhuollon vahvistaminen on keskeinen tavoite myös Suomen uudistustyössä. Maiden tilanteita on silti vaikea verrata.

”Kolmen rinnakkaisen kanavan vuoksi Suomen terveydenhuolto on vielä paljon epätasa-arvoistavampi.”

”Kolmen rinnakkaisen kanavan vuoksi Suomen terveydenhuolto on vielä paljon epätasa-arvoistavampi. Työterveyshuolto ja yksityiset palvelut riittävät terveille työssäkäyville hyvin, mutta eniten hoitoa tarvitsevat ovat julkisten palvelujen varassa”, Jonsson tiivistää.

Ruotsissa ei ole käytössä Suomen kaltaista monikanavarahoitusta, vaan perusterveydenhuolto hoitaa pääsääntöisesti kaikkia ruotsalaisia.

Terveydenhuollon yksityistäminen herätti keskustelua

Ruotsin kansallisen sote-lainsäädännön ajoivat läpi oikeistopuolueet vaalivoittonsa jälkeen vuonna 2006. Maakäräjäalueilla jo aiemmin toteutettuja uudistuksia olivat kuitenkin tekemässä myös sosiaalidemokraatit. He myös antoivat uudistuksille tukensa.

”Ideologioilla oli uudistuksissa osansa, mutta paljon suurempi muutosvoima oli huoli siitä, että terveydenhoito oli Ruotsissa keskittynyt liiaksi sairaaloihin. Puolueet olivat yhdessä sitä mieltä, että perusterveydenhuoltoa oli tarjolla liian vähän sairaaloiden ulkopuolella”, Anell kertoo.

Suuri muutosvoima oli huoli siitä, että terveydenhoito oli Ruotsissa keskittynyt liiaksi sairaaloihin.

Hän erottaa uudistusta edeltäneestä yhteiskunnallisesta debatista kaksi tärkeää kysymystä. Ensimmäisenä oli ratkaistava, tulisiko kansallisen tasolla määrittää, miten paikallisella tasolla toimitaan.

Toisena kysymyksenä olivat valinnanvapauden ominaisuudet ja etenkin se, onko tuotannon yksityistäminen sen kiinteä osa vai ei.

Yksityistämisestä käytiin Ruotsissa poliittista kädenvääntöä jo 1990-luvulta lähtien. Keskustavasemmistolaiset hallitukset ovat halunneet lisätä valinnanvapautta ilman yksityistä tuotantoa, kun taas keskustaoikeistolaiset hallitukset ovat kytkeneet nämä yhteen. Vuoden 2010 uudistuksessa konservatiivit voittivat.

Valinnanvapautta käytetään kevyin perustein

THL:n Jonsson toteaa Ruotsin perusterveydenhuollon saatavuuden parantuneen uudistuksen jälkeen. On tullut lisää tuottajia ja lisää toimipisteitä. Asiakkaiden tyytyväisyys on joko pysynyt samana tai lisääntynyt jonkin verran.

”Selkeää lääketieteellistä näyttöä laadun paranemisesta ei kuitenkaan ole olemassa”, Jonsson kertoo.

Selkeää lääketieteellistä näyttöä laadun paranemisesta ei ole olemassa.

Samaa korostaa Anell. Terveyskeskusten tarjoamia palveluja koskeva tieto on avoimesti kaikkien saatavilla. Kuka tahansa voi julkaista vaikkapa tietoon perustuvan älypuhelinsovelluksen, jota ihmiset voivat valintaa tehdessään hyödyntää.

Käyttäjien antamiin arvioihin perustuvaa niin kutsuttua patient survey -tietoa on runsaasti saatavilla. Jotta valinnanvapaus todella toteutuisi, ihmisten tulisi saada vertailukelpoista tietoa hoidon laadusta.

Jotta valinnanvapaus todella toteutuisi, ihmisten tulisi saada vertailukelpoista tietoa hoidon laadusta.

Tiedon jakamisesta ovat viime kädessä vastuussa maakäräjät. Ne ovat myös asettaneet yksityisille terveyskeskuksille niiden toimintaa ohjaavat vaatimukset. Vaatimusten toteuttamista valvotaan. Jos ne eivät täyty, keskus voidaan viime kädessä sulkea.

Maakäräjät ovat varoneet ottamasta kantaa julkisen tai yksityisen hoidon puolesta ja ovat Anellin mielestä siksi jakaneet kitsaasti hoidon laatua koskevaa tietoa. Tiedon puute estää hänen mielestään yksittäisiä käyttäjiä tekemästä hyviä valintoja.

”Niinpä ihmiset valitsevat keskuksen useimmiten kätevän sijainnin tai kuulopuheiden perusteella. Ylipäätään tuottajaa vaihdetaan hyvin harvoin”, Anell sanoo.

Vertailukelpoista laatutietoa vähän saatavilla

Hanken Centre for Corporate Governance (HCCG) -keskuksen tuottaman ja Sitran rahoittaman tutkimusraportin mukaan hoidon laatua on arvioitu Ruotsissa paljon. Raportin mukaan hoidon laatu on viimeisten kymmenen vuoden aikana parantunut.

Ei kuitenkaan tiedetä, miten valinnanvapauden toimeenpano on kehitykseen vaikuttanut. Täsmällinen tieto valinnanvapauden vaikutuksesta hoidon lääketieteelliseen laatuun edellyttäisi parempia laatumittareita ja vertailuaineistoja sekä pitkiä seuranta-aikoja.

Vertailukelpoinen kustannus- ja terveystieto kaikkialta maasta sekä sen tehokas hyödyntäminen ovat avainroolissa valinnanvapauden toimivuuden kannalta.

Raportin keskeinen johtopäätös onkin, että vertailukelpoinen kustannus- ja terveystieto kaikkialta maasta sekä sen tehokas hyödyntäminen ovat avainroolissa valinnanvapauden toimivuuden kannalta. Suomessa on tiedon hyödyntämiseen paremmat mahdollisuudet. Täällä uudistusta viedään läpi yhtenäisesti koko maahan.

Ruotsin itsenäiset maakäräjäalueet ovat tehneet uudistuksia eri lähtökohdista ja eri tavoittein. Siksi myös uudistusten jälkeinen tilanne on alueilla erilainen.

Kilpailun vaikutukset epäselviä

Entä onko tuottajien välille luotu kilpailu parantanut hoidon laatua? Jos tarkastellaan kilpailun määrää ja potilastyytyväisyyttä tietyllä alueella, on uudistuksella Anellin mielestä ollut vaikutuksia.

”Meillä on useita tutkimuksia potilastyytyväisyydestä, hoitoon pääsystä ja odotusajoista, mutta en silti haluaisi antaa mitään arviota uudistuksen vaikutuksista kansallisella tasolla. On keskityttävä erikseen kuhunkin maakäräjäalueeseen, sillä jokaisen alueen olosuhteet ja tehdyt uudistukset ovat niin erilaisia”, hän lisää.

Suomessa on tiedon hyödyntämiseen paremmat mahdollisuudet, sillä täällä uudistusta viedään läpi yhtenäisesti koko maahan.

Jonsson on samaa mieltä. Ruotsin terveydenhuolto on alueellisesti eriytynyttä. Tuloksiin vaikuttavat muun muassa alueellinen etäisyys palveluihin ja terveydenhuoltohenkilökunnan saatavuus.

”Ruotsin väestö on myös paljon Suomea heterogeenisempaa. Perusterveydenhuollossa on tärkeää vastata eri etnisten ryhmien tarpeisiin. Valinnanvapaudella on jonkin verran pystytty vastaamaan erilaisten ryhmien tarpeisiin mutta ei niin paljon kuin toivottiin”, Jonsson sanoo.

Palvelu uhkaa sirpaloitua

HCCG:n raportissa selvitetään myös maakäräjien tuottamien valinnanvapausjärjestelmien eroavaisuuksia. Esimerkiksi Tukholman alueella valinnanvapausjärjestelmiä on käytössä 37, ja niitä sovelletaan muun muassa synnytysten, tekonivelkirurgian, lasten ja nuorten perushammashoidon sekä puheterapian kaltaisilla erityisalueilla.

Uppsalassa ja Skånessa on molemmissa käytössä yli 10 erilaista valinnanvapausjärjestelmää, kun taas muilla maakäräjäalueilla niitä on enimmillään viisi. Yleisimmin käytössä on yksi tai kaksi erilaista järjestelmää.

Uppsalassa ja Skånessa on molemmissa käytössä yli 10 erilaista valinnanvapausjärjestelmää.

Anellin mukaan hoidon kustannukset ovat järjestelmien suuren lukumäärän vuoksi kasvaneet, mikä on aiheuttanut huolta talouden kestävyydestä. Toisaalta uusia palveluntarjoajia tarvitaan, koska väestö kasvaa nopeasti.

”Toimintamalli, jossa sekä valinnanvapausjärjestelmiä että erillisiä tuottajia on hyvin paljon, ei välttämättä ole kaikkein kustannustehokkain. Siksi kaikki maakäräjät eivät ole sitä soveltaneet. Ne ovat myös pelänneet palvelujen sirpaloitumista”, Anell lisää.

Vanhusten hoiva ja sosiaalipalvelut ovat Ruotsissa kuntien vastuulla.

Sirpaloituminen liittyy myös hoidon koordinaation ja integroinnin kysymyksiin. Anellin mukaan koordinaatio-ongelmat ovat olleet erityisen silmiinpistäviä vanhustenhoidossa, sillä vanhusten hoiva ja sosiaalipalvelut ovat Ruotsissa kuntien vastuulla.

Vanhustenhoidon ongelmat johtuvat kuitenkin Anellin mukaan siitä, että mukana on useita vastuutahoja. Valinnanvapaus tai yksityistäminen eivät siis ole ongelmia.

Tavoitteet vielä kaukana

Valinnanvapausuudistus ei siis ole ratkaissut kaikkia Ruotsin terveydenhuollon ongelmia. Anellin mukaan uudistus on kuitenkin vienyt asioita oikeaan suuntaan ja vahvistanut ymmärrystä toimivan perusterveydenhuollon merkityksestä.

Valinnanvapausuudistus ei ole ratkaissut kaikkia Ruotsin terveydenhuollon ongelmia.

Nyt terveydenhuollon asiakkaat voivat aiempaa paremmin luoda toimivan hoitosuhteen valitsemaansa perusterveydenhuollon tarjoajaan. Neuvontaa ja apua saadaan nopeammin erityisesti tilanteissa, joissa tarvitaan erikoissairaanhoitoa.

”Tavoitteet ovat vielä kaukana ja tehtävää riittää paljon, sillä esimerkiksi yleislääkärien määrä ei ole kasvanut uudistuksia edeltäneestä tilanteesta. Nyt asiat on kuitenkin tiedostettu aiempaa paremmin”, Anell lisää.