Suomalaisilla on parin vuoden päästä erityinen aihe juhlaan. Tuolloin tulee kuluneeksi 60 vuotta siitä, kun eduskunta sääti lain sairausvakuutuksesta. Vuonna 1963 säädetty laki loi järjestelmän, joka vakuuttaa jokaisen Suomessa vakituisesti asuvan henkilön sairaudesta aiheutuvien kulujen ja tulonmenetysten varalta.
”Jos sairastut, tiedät että saat korvauksia lääkkeistä ja matkakorvauksia terveydenhuollon matkoista. Saat myös sairauspäivärahaa, jos olet työntekijä etkä pysty sairauden takia hoitamaan työtäsi”, tiivistää Kelan terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskuksen päällikkö Reija Jääskeläinen.
Sairausvakuutuslaissa on tarkkaan säädetty, mitä etuuksia maksetaan. Lain mukaan tarkoituksena on turvata korvaus ”tarpeellisista sairauden hoidon aiheuttamista kustannuksista ja lyhytaikaisen työkyvyttömyyden sekä raskauden ja lapsen hoidon aiheuttamasta ansionmenetyksestä”.
Ylivoimaisesti yleisin ja euromääräisesti eniten käytetty etuus on Jääskeläisen mukaan avohoidon reseptilääkkeiden Kela-korvaus. Tuoreimpien tilastojen mukaan niitä maksettiin kansalaisille vuonna 2019 yhteensä 1,5 miljardia euroa.
”Toiseksi suurin erä ovat vanhempainpäivärahat, joita maksettiin lähes 900 miljoonaa. Kolmantena tulevat sairauspäivärahat, joita maksettiin noin 800 miljoonaa vuonna 2019”, Jääskeläinen listaa.
Näin sairausvakuutus korvaa
Esimerkki 1: Työkyvyttömyysajan sairauspäiväraha
Asiantuntijatehtävissä työskentelevä 45-vuotias on ollut masennuksen vuoksi sairauslomalla 2,5 kuukautta. Palkkatyössä henkilön kuukausitulot ovat 3 500 euroa, ja lääkärintodistuksen mukaan hän on työkyvytön ajalla 1.4.–15.6.
Sairauspäivärahan omavastuuaika on 1+9 arkipäivää, tässä tapauksessa siis päivät 1.-14.4. Tältä ajalta ei makseta sairauspäivärahaa. Lisäksi työnantaja on työehtosopimuksen mukaan velvoitettu maksamaan sairausajan palkkaa 30 päivää, eli 1.4.-30.4. Tämän takia sairauspäiväraha maksetaan työnantajalle ajalta 15.4.–30.4.
Asiakkaalle itselleen maksetaan sairauspäivärahaa 1.5.–15.6. arkipäiviltä eli kuudelta päivältä viikossa (yhteensä 37 päivää). Hänen tulojensa perusteella päivärahan määrä olisi 79,84 euroa päivässä eli 1 996 euroa kuukaudessa. Yhteensä asiakas saisi sairauspäivärahaa 2 954,08 euroa.
Tässä tapauksessa asiakkaalle ei synny oikeutta kuntoutustukeen, koska sairauspäiväraha on siihen verrattuna ensisijainen etuus, eikä työkyvyttömyys ole kestänyt yli vuotta
Vakuutus korvaa myös matkakorvauksia, esimerkiksi lääkärikäynteihin liittyviä taksimatkoja. Niiden määrä oli vuonna 2019 noin 300 miljoonaa. Pienempiä ja harvinaisempia etuuksia ovat esimerkiksi erityishoitoraha, jota maksetaan vaikeasti sairaan lapsen vanhemmalle, joka joutuu olemaan palkatta poissa töistä.
Yksityislääkäreiden palkkioista maksettavat Kela-korvaukset ovat supistuneet viime vuosina, kun niiden korvaustasoa on viime hallituksen toimesta leikattu. Vuonna 2019 niitä maksettiin vain noin 140 miljoonaa euroa, mutta käyttäjien määrä on silti pysynyt noin 2 miljoonassa henkilössä. Tämä kertoo palvelujen tarpeesta.
”Työnantajien ja palkansaajien rahoitusosuuksilla rahoitetun työterveyshuollon korvaukset olivat noin 380 miljoonaa vuodessa. Se on melko vähän, kun otetaan huomioon, että työterveyden piirissä on lähes kaksi miljoonaa suomalaista”, Jääskeläinen sanoo.
Lääkkeiden, taksimatkojen ja yksityislääkärien palkkioiden osalta sairausvakuutuslaissa on säädös suorakorvausmenettelystä, eli etuudet korvataan automaattisesti. Muita etuuksia on haettava Kelasta.
Näin sairausvakuutus korvaa
Esimerkki 2: Yksityishammaslääkärin sairaanhoitokorvaus
Työssäkäyvä 35-vuotias on lykännyt hampaiden hoitoa ja tarkastuksia, mutta nyt päättänyt hoitaa asian kuntoon yksityisellä hammaslääkärillä. Kela korvaa eri toimenpiteistä koituvia kustannuksia taulukkohintojen mukaan:
- Hampaiden tarkastus 70 euroa, Kela korvaa 15,50 euroa.
- Röntgenkuva 50, Kela korvaa 6 euroa.
- Kolmen hampaan paikkaus 320 euroa, Kela korvaa 46 euroa.
- Juurihoito 520 euroa, Kela korvaa 76 euroa.
- Suuhygienisti 140 euroa, Kela korvaa 18 euroa.
Rahaa hammasremonttiin kuluu yhteensä 1 160 euroa, josta Kela korvaa 170,50 euroa.
Rahat sairausvakuutusjärjestelmään maksavat valtio, kansalaiset ja työnantajat yhdessä
Kansalaisilta ja työnantajilta kerättävät maksut jakautuvat sairaanhoitovakuutukseen ja työtulovakuutukseen. Ensimmäisestä korvataan muun muassa lääke- ja hoitomaksuja, jälkimmäisestä sairaus- ja vanhempainpäivärahoja. Molemmista maksetaan myös kuntoutuksen menoja.
Sairaanhoitovakuutuksen kustannuksista valtio kattaa noin kaksi kolmannesta, loput kerätään palkoista, yrittäjätuloista ja etuuksista pidätettyinä maksuina. Työtulovakuutuksesta valtio maksaa huomattavasti pienemmän osuuden, noin kymmenyksen. Loppu kerätään maksuina työnantajilta ja palkansaajilta. Pienituloisimmat eli noin alle 15 000 euroa vuodessa ansaitsevat eivät maksa työtulovakuutuksesta.
Järjestelmän kustannukset pysyvät vuosittain melko vakiona, Jääskeläinen kertoo. Kokonaisuudessaan etuuksia maksettiin vuonna 2019 noin 3,8 miljardin euron verran. Koronan myötä kustannukset ovat jonkin verran nousseet.
”Asiaa seurataan hyvin tarkasti. Kelassa jokaisesta etuusratkaisusta syntyy tieto. Ne tilastoidaan, jotta pystytään laatimaan menoarvioita sosiaali- ja terveysministeriölle. Luvut otetaan huomioon myös valtiontalouden suunnitelmissa.”
Eri maksuja on vuosien varrella veivattu ylös ja alas, sen mukaan mitä on haluttu politiikassa painottaa. Viimeisin iso muutos oli Sipilän hallituksen kilpailukykysopimuksen yhteydessä tehty päätös siirtää osa työtulovakuutusmaksuista työnantajilta palkansaajien maksettavaksi. Samalla sairaanhoitomaksu palkka- ja yrittäjätuloista pudotettiin nollaan, mutta eläke- ja etuustuloissa se säilyi ennallaan. Vuonna 2020 palkansaajien sairaanhoitomaksu nostettiin 0,68 prosenttiin. Eläkkeistä ja etuustuloista pidätetään 1,65% sairaanhoitomaksua.
Pääpiirteissään laki sairausvakuutuksesta on kuitenkin pysynyt samana vuosikymmeniä, pieniä viilauksia lukuun ottamatta. Viimeisin isompi kokonaisuudistus on vuodelta 2004. Se kertoo siitä, että laki on koettu yleisesti ottaen hyvin toimivaksi.
Järjestelmä tuo perusturvaa terveysetuuksien muodossa, Jääskeläinen sanoo.
Esimerkiksi tyypillinen matkakorvauksen saaja on iäkäs henkilö, jolla ei ole mahdollisuutta käyttää omaa autoa. Harvaan asutulla seudulla matkakustannukset erikoissairaanhoitoon voivat olla satoja euroja. Vakavasti sairastunut työntekijä voi jäädä ilman ansiotuloja kuukausien ajan. Harvalla on valmiina puskuria, jonka varassa pystyisi elämään pitkiä aikoja ilman sairauspäivärahaa.
Näin sairausvakuutus korvaa
Esimerkki 3: Matkakorvaukset
Asiakas on 80-vuotias pienituloinen eläkeläinen, jonka sairaudet edellyttävät säännöllisiä kontrollikäyntejä lääkärissä. Liikkuminen on vaikeaa ja siihen tarvitaan apuvälineitä. Hänen asuinalueellaan julkisen liikenteen palvelut ovat heikot ja matkustamiseen tarvitaan taksia. Asiakas käy eri terveydenhuollon pisteissä 20 kertaa vuodessa, keskimäärin 35 kilometrin päässä kotoa.
Jos taksimatkan lähtömaksu on keskimäärin 5,81 euroa ja kilometritaksa 1,59 euroa*, on yhdensuuntaisen matkan kustannus 61,46 euroa. Vuoden aikana 20 matkan kustannukset olisivat yhteensä 2 458,40 euroa, josta asiakas maksaa 300 euron omavastuuosan. Kela korvaa taksimatkoista yhteensä 2 158,40 euroa.
*Arviot perustuvat vuoden 2018 maakuntakohtaisen kilpailutuksen tuloksiin.
”Lääkkeiden osalta saattaa olla kyse isoista rahoista. Esimerkiksi syöpälääkkeet saattavat maksaa tuhansia euroja. Harvalla välttämättä olisi niihin varaa ilman julkista sairausvakuutusta”, Jääskeläinen sanoo.
Ilman yhteiskunnan tarjoamaa sairausvakuutusta vaihtoehtona olisi kenties yksityisiä vakuutuksia. Niiden hinta voisi kuitenkin olla pienituloisille ylivoimaisen kallis, ja joillekin vakuutusta ei välttämättä edes myönnettäisi esimerkiksi heikentyneen terveydentilan vuoksi. Tällainen järjestelmä olisi potentiaalisesti hyvin eriarvoistava.
”Julkinen sairausvakuutus ei erottele henkilöä varallisuuden tai sairauden mukaan. Kaikki ovat oikeutettuja etuuksiin.”