Kuntoutusta järjestävät lukuisat eri tahot on saatava pelaamaan nykyistä paremmin yhteen, jotta asiakkaiden toimintakykyä voidaan tukea paremmin. Kuntoutuksen järjestäjien, kuten Kelan, pitää pystyä vaihtamaan tietoja nykyistä tiiviimmin muiden kuntoutustoimijoiden kanssa.
Näin sanoo Kelan johtaja ja kuntoutusta uudistaneen komitean jäsen Kari-Pekka Mäki-Lohiluoma. Sosiaali- ja terveysministeriön asettama kuntoutuksen uudistamiskomitea sai työnsä valmiiksi marraskuun alussa. Komitea teki lainsäätäjille 55 ehdotusta siitä, miten kuntoutusta tulisi uudistaa.
Kuntoutuksesta säädetään lukuisissa eri laeissa ja sitä tarjoavat monet tahot.
Nykyisellään kuntoutuskenttä on sirpaleinen. Kuntoutuksesta säädetään lukuisissa eri laeissa ja sitä tarjoavat monet tahot: kunnat, Kela, eläkevakuutusyhtiöt, järjestöt ja yksityiset yritykset. Kuntoutusta tarvitsevat asiakkaat eivät hajanaisuuden seurauksena välttämättä tiedä, mitä palveluja on saatavilla, ja voivat jäädä vaille tarvitsemiaan palveluja.
Mäki-Lohiluoma uskoo, että kuntoutusta tarjoavat tulevaisuudessakin useat tahot mutta ne on sidottu yhteen nykyistä tiukemmin.
”Tiedon välittäminen, rahoituskanavat ja yhteiset luokitus- ja arviointikriteerit nousevat tärkeiksi kuntoutuskentällä”.
”Näyttää siltä, että meillä tulee jatkossakin olemaan monen toimijan kuntoutuskenttä. Silloin on keskeistä, miten niitä ohjataan. Tiedon välittäminen, rahoituskanavat ja yhteiset luokitus- ja arviointikriteerit nousevat tärkeiksi”, hän sanoo.
Mäki-Lohiluoma sanoo, että komitean sisälläkin oli eri käsityksiä siitä, mitä kuntoutus on ja millainen rooli sille pitäisi antaa. Hän poimii muutamia esimerkkejä: ”On kuntoutusta, joka liittyy leikkauspotilaan kotiutumiseen. Toisaalta esimerkiksi Kela tarjoaa koko eliniän jatkuvaa kuntoutusta vammaisille lapsille. Täytyy olla tyytyväinen siihen, että pääsimme hyvin erilaisista tulokulmista riippumatta yksimieliseen esitykseen.”
Lähtökohtana asiakassuunnitelma
Jos komitean ehdotukset aikanaan toteutuvat, jokainen kuntoutuspalveluita tarvitseva asiakas saa tulevaisuudessa palveluohjaajan kanssa laaditun yksilöllisen asiakassuunnitelman. Suunnitelma toimii kiintopisteenä asiakkaalle ja hänen läheisilleen sekä kuntoutuspalveluita tarjoaville tahoille.
”Kokonaissuunnitelmassa määritellään, millaisilla toimenpiteillä asiakkaan toimintakyky ja elämäntilanne paranevat. Kuntoutus voi olla yksi toimenpiteistä”, Mäki-Lohiluoma sanoo.
Ideaalitilanteessa kaikki kuntoutusta tarvitsevat saisivat yksilöllisen asiakassuunnitelman samalta luukulta.
Ideaalitilanteessa kaikki kuntoutusta tarvitsevat saisivat suunnitelman samalta luukulta. Käytännössä se ei Mäki-Lohiluoman mielestä kuitenkaan onnistu, sillä kuntoutustarpeet aiheutuvat niin erilaisista syistä.
”Pyrimme kuitenkin siihen, että kaikilla tahoilla on vastuu toisistaan ja velvollisuus huolehtia siitä, että henkilöt eivät jää palvelujen ja toimijoiden väliin. Lisäksi eri tahojen pitää olla tietoisia siitä, miten kokonaisuudessa toimitaan”, hän lisää.
Sote- ja maakuntauudistusten keskeneräisyyden vuoksi isot kysymykset kuntoutuksen rahoituksesta ja järjestäjistä ovat vielä auki.
Komitea ei ottanut tarkasti kantaa siihen, ketkä asiakassuunnitelmia tulevaisuudessa tekevät ja missä. Sote- ja maakuntauudistusten keskeneräisyyden vuoksi isot kysymykset kuntoutuksen rahoituksesta ja järjestäjistä ovat vielä auki.
”On vaikea tehdä täsmällistä vastuunjakoa, kun ei tiedetä, millaiseksi rakenne muodostuu”, Mäki-Lohiluoma sanoo.
Komitea päätyi ehdottamaan, että työnjakoa katsotaan uudelleen, kun mahdolliset maakunnalliset sote-toimijat ovat vakiinnuttaneet asemansa.
”Käytännössä vuoden 2020 jälkeen käynnistettäisiin kokeiluita, joissa haettaisiin uutta työnjakoa. Silloin olisi päätettävä, mitkä asiat kannattaisi hoitaa valtakunnallisesti esimerkiksi Kelan kautta, mitkä maakunnallisesti tai kunnallisesti”, Mäki-Lohiluoma sanoo.
velvollisuus noudattaa asiakkaalle laadittua kuntoutumissuunnitelmaa, kertoo Kari-Pekka Mäki-Lohiluoma.
Tarvitaan parempaa seurantaa
Nykyistä kuntoutusjärjestelmää on kritisoitu siitä, että ihmiset putoavat erilaisten kuntoutuksen siilojen väliin. Kuntoutussäätiön toimitusjohtaja Soile Kuitunen muistuttaa Kuntoutusportti-verkkosivustolla, että suurin juopa työikäisten kuntoutuksessa ”kulkee sen välillä, oletko työtön vai työssä”. Tätä kuilua halutaan nyt Mäki-Lohiluoman mukaan kaventaa.
Komitea ehdottaa, että puolen vuoden työttömyyden jälkeen Kela tekisi työnhakijalle kuntoutustarpeen selvityksen. Jos selvityksessä kävisi ilmi esimerkiksi masennus, työnhakija ohjattaisiin avun luo, kuten psykoterapiaan.
”Työttömyys voi johtua monesta eri asiasta, myös seikoista, joissa kuntoutus voisi auttaa.”
”Työttömyys voi johtua monesta eri asiasta, myös seikoista, joissa kuntoutus voisi auttaa. Arvioinnin ja kuntoutuksen avulla työkyky paranisi ja työnhausta tulisi aktiivisempaa”, Mäki-Lohiluoma sanoo.
Tilanteissa, joissa työnhakijat ovat muutoinkin yhteydessä TE-toimistoon, arvioitaisiin lisäksi myös työnhakijan työkykyä. Komitea ei antanut yksityiskohtaista ehdotusta asian järjestämisestä käytännössä, sillä myös työvoimahallinto on parhaillaan isojen muutosten edessä.
”Oli asiakkaan kohtaama taho mikä tahansa, se pyrkisi ottamaan kopin tilanteesta ja löytämään tarkoituksenmukaiset mallit asian ratkaisemiseksi”, Mäki-Lohiluoma sanoo.
Komitea ehdottaa muutoksia myös yhteydenpitoon niiden työssäkäyvien kanssa, jotka ovat pitkällä sairauslomalla.
Sairauslomalla oleva on nykyisin 60:nnen ja 90:nnen sairauspäivän tienoilla yhteydessä Kelaan. Jo sitä ennen, sairausloman kestettyä 30 päivää, työnantaja ilmoittaa sairauslomasta Kelaan. Nyt ehdotetaan, että Kela olisi näiden tarkistuspisteiden lisäksi sairauspäivärahalla olevaan yhteydessä myös myöhemmin, 150:nnen ja 230:nnen sairauspäivän kohdalla.
Näin halutaan varmistaa, että mahdollisuus ammatilliseen kuntoutukseen selvitetään ennen mahdollista työkyvyttömyyseläkkeen hakemista. Tutkimusten mukaan suuri osa työkyvyttömyyseläkettä hakeneista ei ole osallistunut ammatilliseen kuntoutukseen ennen eläkkeelle pyrkimistä.
Kela lähettäisi tiedot yhteydenpidosta myös työeläkelaitokselle.
”Sen jälkeen pyrittäisiin yhteistoiminnassa löytämään jokin muu ratkaisu tilanteeseen kuin työkyvyttömyyseläke”, Mäki-Lohiluoma sanoo.
Osa kuntoutuksesta kannattaa keskittää
Kuntoutuksen rooli vaihtelee Mäki-Lohiluoman mielestä nyt eri puolilla Suomea.
”Vaikka Kelassa toimimme kaikkien suhteen samalla tavoin, eri kunnilla tai sairaanhoitopiireillä on erilaiset valmiudet ja tavat käyttää kuntoutusta hyväkseen. Jollakin alueella ratkaisu tietyssä tilanteessa voi olla kuntoutus, ja toisaalla sama asia hoidetaan muulla tavalla”, Mäki-Lohiluoma sanoo.
Kuntoutukseen pääsyä haittaa osaltaan myös se, että kuntoutusammattilaisista – esimerkiksi puheterapeuteista – on paikoitellen huutava pula. Tässä mielessä suomalaiset eivät siis ole tasa-arvoisessa asemassa kuntoutuspalvelujen saannin suhteen.
Kuntoutusammattilaisten koulutusmääriin komitea ei ottanut Mäki-Lohiluoman mukaan kantaa, koska ministeriön toimeksiantona oli keskittyä erityisesti eri toimijoiden vastuunjakoon ja kuntoutuksen asiakaslähtöisyyteen.
Pienten ryhmien kuntoutuksen hajauttaminen 18 maakunnalle ei lisäisi heidän ongelmiensa tuntemusta.
Mäki-Lohiluoma toivoo, että pienten erityisryhmien kuntoutus olisi keskitetty yhdelle tai korkeintaan kahdelle valtakunnalliselle toimijalle, esimerkiksi Kelalle.
”Väestömäärältään pienten ryhmien kuntoutuksen hajauttaminen esimerkiksi 18 maakunnalle ei ainakaan lisäisi osaamista heidän ongelmiensa ratkaisemiseksi”, hän perustelee.
Jotta kuntoutuksesta ja erityisesti sen vaikuttavuudesta saataisiin parempaa tietoa, komitea ehdottaa, että Kelan käyttämä kuntoutuksen arviointijärjestelmä AKVA laajennettaisiin muihinkin kuntoutuspalveluihin, joihin se soveltuu. Ajatuksena on, että Kela vastaisi tiedon keräämisestä ja analysoinnista.
Uudistuksia myös sotesta riippumatta
Kun kuntoutuksen uudistamista pohtinut komitea aloitti työnsä syyskuussa 2016, sote- ja maakuntalait olivat juuri lähteneet lausuntokierrokselle. Silloin suunnitelmana oli, että lait käsiteltäisiin eduskunnassa keväällä 2017 ja uusi järjestelmä syntyisi vuoden 2019 alussa.
Sote-ratkaisun lykkääntyminen teki myös kuntoutusuudistuksen suunnittelemisesta haastavaa.
Kun komitean ehdotukset marraskuussa 2017 esiteltiin ministereille, uusiksi sorvatut lait eivät vielä olleet lähteneet edes lausuntokierrokselle. Sote-ratkaisun lykkääntyminen teki myös kuntoutusuudistuksen suunnittelemisesta haastavaa.
Mäki-Lohiluoma pitää tärkeänä, että osa uudistuksista toteutettaisiin sote-ratkaisusta huolimatta.
”On välttämätöntä tehdä paljon niitäkin asioita, jotka eivät riipu sotesta. Emme kuitenkaan lopulta tiedä, millaisiin ratkaisuihin sote-uudistuksessa päädytään. Viranomaisten tiedonvaihtoa ja yhteistyötä, asiakaslähtöisyyttä ja yhteisiä arviointikriteerejä on tärkeä viedä eteenpäin joka tapauksessa.”
Osa ehdotuksista taas riippuu sote-ratkaisusta, ja niitä alettaisiin kokeilujen kautta ottaa käyttöön, kun uudet sote-toimijat olisivat aloittaneet työnsä ja vakiinnuttaneet paikkansa.
Mäki-Lohiluoma on huolissaan siitä, miten kuntoutus pärjää sote-uudistuksessa.
”On tärkeä huolehtia murrosvaiheessa siitä, että asiakkaat saavat aina palvelut, joita he tarvitsevat.”
”Suurin huoleni on, että kuntoutusta tehtäisiin hyvin hallintolähtöisesti. Olivat hallinnon rakenteet mitkä tahansa, on tärkeä huolehtia murrosvaiheessa siitä, että asiakkaat saavat aina palvelut, joita he tarvitsevat. Toivottavasti maakunnallisessa sotessa aletaan heti aluksi rakentaa kuntoutuspalikkaa.”
Kuntoutus ja sote pitää uudistaa yhdessä
Jos kuntoutus uudistetaan sote- ja maakuntauudistuksista irrallaan, kuntoutuksesta ei saada irti parasta mahdollista hyötyä yksilöille eikä yhteiskunnalle, toteaa Kuntoutusalan Asiantuntijoiden puheenjohtaja Kristina Holmberg. Kuntoutusalan Asiantuntijat edustaa yli 10 000:tta toimintaterapeuttia ja fysioterapeuttia.
”Kuntoutusuudistus on sote-keskusteluissa mukana vain hyvin marginaalisesti. Olisi tärkeää, että sote- ja kuntoutusuudistus rakennettaisiin yhdessä”, hän sanoo.
Holmberg haluaisi, että esimerkiksi sote-uudistuksen kapitaatioperusteessa huomioitaisiin ihmisten toimintakyky. Sote-keskukset saisivat nyt keskusteltavana olevassa rahoitusmallissa rahaa asiakkaiden iän, sukupuolen ja sairastavuuden perusteella, eivät asiakkaiden toimintakyvyn mukaan.
Sote- ja valinnanvapausuudistuksen aikataulun venyminen on Holmbergin mielestä kuntoutusuudistukselle hyvä uutinen, vaikka viivästymiseen liittyy muita huonoja puolia.
”Nyt kuntoutusuudistus on mahdollista aikatauluttaa yhteen sote- ja valinnanvapausuudistuksen kanssa paremmin kuin alun perin suunniteltiin”, hän sanoo.
Kuntoutusuudistuksen yhdeksi tavoitteeksi on nostettu järjestelmä, joka tukee ja vahvistaa kuntoutujaa elämän eri tilanteissa. Holmberg pitää hyvänä, että toimintakyky on nostettu uudistuksen tavoitteissa niin keskeiseen rooliin.
Toimintakyvyn eri osa-alueiden kuntoutuksesta vastaavat Holmbergin mukaan toistaiseksi eri tahot. Työkykyä edistetään eri paikassa kuin vapaa-ajan toimintakykyä, vaikka kyse on asiakkaan näkökulmasta yhdestä ja samasta ongelmasta – esimerkiksi reumasta.
Viipaloimisen sijaan toimintakykyä pitäisi Holmbergin mielestä katsoa kokonaisuutena.
”Jos vaikka pienen lapsen vanhemmalla on reuma ja käden käyttäminen töissä on vaikeaa, se heijastuu ilman muuta myös kotiin”, hän kuvailee.
Holmbergin mielestä kuntoutus- ja sote-uudistuksen yhteydessä olisi syytä keskustella siitä, pitäisikö kuntoutukselle määritellä minimitaso. Tällä hetkellä joidenkin kuntoutuspalvelujen tarjonnassa on suuria eroja kuntien ja maakuntien välillä.
Lisäksi esimerkiksi toimintaterapeuteista on pulaa Lapissa, Itä-Suomessa ja Pohjanmaalla. Myös puheterapeutteja on liian vähän.
”Tiedän, että toimintaterapeuttien paikkoja ei kaikkialla pystytä täyttämään eikä palveluita tuottamaan. Tai voi olla, että johonkin asiakasryhmään erikoistunut terapeutti on saatavilla, mutta toiseen ryhmään erikoistunutta ei ole”, Holmberg kuvailee.
Alueellista terapeuttipulaa pitäisi Holmbergin mielestä helpottaa myös koulutuspolitiikalla, siis kouluttamalla nykyistä enemmän toiminta- ja puheterapeutteja.