Samspelet mellan de otaliga aktörer som ordnar rehabilitering måste utvecklas för att klienternas funktionsförmåga ska kunna stödas bättre. Rehabiliteringsanordnarna, såsom FPA, måste kunna utbyta information i närmare samarbete med andra rehabiliteringsaktörer.
Det här säger Kari-Pekka Mäki-Lohiluoma, FPA-direktör och kommittémedlem. Den av social- och hälsovårdsministeriet tillsatta kommittén som dryftade en reform av rehabiliteringen slutförde sitt arbete i början av november. För lagstiftaren lade kommittén fram 55 förslag om hur rehabiliteringen kunde utvecklas.
Bestämmelser om rehabilitering finns i många olika lagar, och rehabilitering tillhandahålls av många aktörer.
Det nuvarande rehabiliteringsfältet är splittrat. Bestämmelser om rehabilitering finns i många olika lagar, och rehabilitering tillhandahålls av många aktörer: kommunerna, FPA, pensionsförsäkringsbolagen, organisationer och privata företag. På grund av splittringen känner de behövande inte nödvändigtvis till de rehabiliteringstjänster som finns att få och blir kanske utan dem.
Mäki-Lohiluoma förmodar att rehabiliteringen också framöver kommer att tillhandahållas av flera aktörer, men att aktörerna kommer att vara mer kompakt sammanbundna än i dag.
”Informationsutbytet, finansieringskanalerna och de gemensamma klassificerings- och bedömningskriterierna blir viktiga.”
”Det verkar som om vi också framöver kommer att ha ett rehabiliteringsfält med många aktörer. Då är det väsentligt hur de styrs. Informationsutbytet, finansieringskanalerna och de gemensamma klassificerings- och bedömningskriterierna blir viktiga”, säger han.
Mäki-Lohiluoma berättar att man också inom kommittén hade delade uppfattningar om vad rehabilitering innebär och vilken roll rehabiliteringen borde tilldelas. Han ger två exempel: ”Det finns rehabilitering som sätts in när en operationspatient skrivs ut, medan till exempel FPA erbjuder livslång rehabilitering för barn med funktionsnedsättningar. Vi måste vara nöjda med att vi trots mycket olika utgångslägen kunde lägga fram ett enigt förslag.”
Klientplan som utgångspunkt
Om kommitténs förslag i sinom tid omsätts i praktiken, kommer varje klient som behöver rehabiliteringstjänster att få en individuell klientplan som gjorts upp tillsammans med en servicehandledare. Planen fungerar som riktlinje för klienten, dennas närstående och de aktörer som tillhandahåller rehabiliteringstjänster.
”I den samlade planen fastställer man vilka insatser som förbättrar klientens funktionsförmåga och livssituation. Rehabilitering kan vara en sådan insats”, säger Mäki-Lohiluoma.
Idealet är att alla som behöver rehabilitering får en individuell klientplan över en disk.
Idealet är att alla som behöver rehabilitering får planen över en disk. Mäki-Lohiluoma anser dock att detta inte är möjligt i praktiken, eftersom rehabiliteringsbehovet beror på så olika faktorer.
”Ambitionen är ändå att alla aktörer ska bära ansvar för varandra och är skyldiga att se till att ingen hamnar i kläm mellan tjänsterna och aktörerna. Dessutom måste alla aktörer vara medvetna om hur man agerar inom helheten”, tillägger han.
Eftersom varken vård- eller landskapsreformen ännu har avgjorts, är de stora frågorna om hur rehabiliteringen ska finansieras och vem som ska ordna den ännu öppna.
Kommittén tog inte närmare ställning till vem som i framtiden ska göra upp klientplanerna eller var detta ska ske. Eftersom varken vård- eller landskapsreformen ännu har avgjorts, är de stora frågorna om hur rehabiliteringen ska finansieras och vem som ska ordna den ännu öppna.
”Det är svårt att åstadkomma en exakt ansvarsfördelning så länge man inte känner till strukturerna”, påpekar Mäki-Lohiluoma.
Kommittén gick därför in för att föreslå att arbetsfördelningen ses över på nytt när de eventuella vård- och omsorgsaktörerna på landskapsnivå har etablerat sig.
”I praktiken kommer man att efter 2020 starta försök i syfte att komma fram till en ny arbetsfördelning. Då måste det beslutas om vad som helst borde skötas nationellt, till exempel via FPA, och vad landskapen eller kommunerna ska sköta”, säger Mäki-Lohiluoma.
Det behövs bättre uppföljning
Det nuvarande rehabiliteringssystemet har kritiserats för att klienterna faller mellan stolarna. På webbplatsen Kuntoutusportti påminner Soile Kuitunen, verkställande direktör för Stiftelsen för rehabilitering, att den största klyftan inom rehabiliteringen för personer i arbetsför ålder beror på om man arbetar eller inte. Enligt Mäki-Lohiluoma vill man nu minska klyftan.
Kommittén föreslår att FPA efter ett halvt års arbetslöshet ska utreda en arbetssökandes behov av rehabilitering. Om utredningen visar att den arbetssökande lider av exempelvis depression ska han eller hon anvisas hjälp, såsom psykoterapi.
”Arbetslöshet kan ha många olika orsaker och också sådana där rehabilitering kunde vara till hjälp.”
”Arbetslöshet kan ha många olika orsaker och också sådana där rehabilitering kunde vara till hjälp. Med hjälp av bedömning och rehabilitering kan arbetsförmågan förbättras till förmån för ett aktivare arbetssökande”, konstaterar Mäki-Lohiluoma.
I situationer då de arbetssökande också i övrigt har kontakt med arbets- och näringsbyrån skulle man dessutom bedöma arbetsförmågan. Kommittén lade inte fram något detaljerat förslag om hur detta kunde ordnas i praktiken, eftersom också arbetskraftsförvaltningen för tillfället står inför stora förändringar.
”Oberoende av vilken aktör klienten möter skulle denna försöka ta kontroll över situationen och hitta ändamålsenliga mallar för att lösa frågan”, säger Mäki-Lohiluoma.
Kommittén förslår också ändringar i kontakterna till långtidssjukskrivna anställda.
För närvarande är sjukskrivna i kontakt med FPA kring den 60:e och 90:e sjukskrivningsdagen. Redan därförinnan, när sjukledigheten varat i 30 dagar, ska arbetsgivaren meddela FPA om sjukledigheten. Nu föreslås att FPA vid sidan av dessa kontrolltidpunkter ska kontakta dem som får sjukdagpenning också senare, på den 150:e och den 230:e sjukdagen.
På så sätt vill man försäkra sig om att möjligheten till yrkesinriktad rehabilitering klarläggs innan en eventuell ansökan om invalidpension görs. Undersökningar visar att en stor del av dem som ansökt om invalidpension inte har deltagit i yrkesinriktad rehabilitering före ansökan om pension.
FPA skulle sända uppgifterna om kontakterna också till arbetspensionsanstalterna.
”Avsikten är att man därefter i samråd försöker komma fram till en annan lösning än invalidpensionering”, förklarar Mäki-Lohiluoma.
En del av rehabiliteringen kan med fördel centraliseras
Mäki-Lohiluoma anser att rehabiliteringens roll i dag varierar på olika håll i landet.
”Trots att vi på FPA likabehandlar alla har olika kommuner och sjukvårdsdistrikt olika beredskap och metoder att utnyttja rehabilitering. I vissa regioner kan lösningen i ett visst fall bestå av rehabilitering medan man på annat håll sköter samma sak annorlunda”, påpekar Mäki-Lohiluoma.
Också den ställvis skriande bristen på rehabiliteringsexperter – såsom talterapeuter – försämrar tillgången på rehabilitering. I denna mening behandlas finländarna således inte jämlikt i fråga om tillgången på rehabiliteringstjänster.
Enligt Mäki-Lohiluoma tog kommittén inte ställning till utbildningsvolymerna i fråga om rehabiliteringsexperter, eftersom ministeriet hade gett i uppgift att fokusera framför allt på ansvarsfördelningen mellan aktörerna och på en klientorienterad rehabilitering.
Mäki-Lohiluoma hoppas att rehabiliteringen för små specialgrupper koncentreras till en eller högst två nationella aktörer, såsom FPA.
”Om rehabiliteringen för antalsmässigt små grupper delas upp på 18 landskap är det säkert att specialkompetensen inte förbättras.”
”Om rehabiliteringen för antalsmässigt små grupper delas upp på 18 landskap är det säkert att specialkompetensen inte förbättras”, framhåller han.
För att få bättre rehabiliteringskunskap och i synnerhet kunskap om verkningsfullheten föreslår kommittén att AKVA, FPA:s system för rehabiliteringsbedömning, ska utvidgas till också andra rehabiliteringstjänster som systemet lämpar sig för. Tanken är att FPA ska ansvara för insamlingen och analysen av data.
Reformer också oavsett vårdreformen
När kommittén som dryftade en reform av rehabiliteringen inledde sitt arbete i september 2016 hade lagarna om vård- och landskapsreformen nyss sänts på remiss. Då siktade man på att lagarna skulle behandlas i riksdagen våren 2017, varpå det nya systemet skulle införas i början av 2019.
I och med att vårdreformen sköts framåt försvårades också planeringen av rehabiliteringsreformen.
När kommittén i november 2017 lade fram sina förslag för ministrarna hade de omsvarvade lagarna inte ens sänts ut på remiss. I och med att vårdreformen sköts framåt försvårades också planeringen av rehabiliteringsreformen.
Mäki-Lohiluoma anser att det är viktigt att en del av reformerna genomförs oavsett vårdreformen.
”Vi måste se till också mycket sådant som inte beror på vårdreformen. Vi vet trots allt inte vilka lösningar man kommer att gå in för i vårdreformen. I vilket fall som helst är det viktigt att arbeta vidare på informationsutbytet och samarbetet mellan myndigheter, kundorienteringen och de gemensamma bedömningskriterierna.”
En del av förslagen beror i sin tur på avgörandena inom vårdreformen, och dessa kan omsättas i praktiken genom försök när de nya vård- och omsorgsaktörerna har inlett sitt arbete och etablerat sig.
Mäki-Lohiluoma är bekymrad över hur rehabiliteringen kommer att stå sig i vård- och omsorgsreformen.
”Oavsett förvaltningsstrukturerna är det viktigt att redan i brytningsfasen se till att klienterna alltid får de tjänster som de behöver.”
”Mest oroar jag mig över att rehabiliteringen eventuellt kommer att skötas på ett mycket förvaltningsorienterat sätt. Oavsett förvaltningsstrukturerna är det viktigt att redan i brytningsfasen se till att klienterna alltid får de tjänster som de behöver. Förhoppningsvis tar vården och omsorgen på landskapsnivå itu med att bygga upp rehabiliteringssidan från första början.”
Rehabiliteringen, vården och omsorgen måste utvecklas hand i hand
Om rehabiliteringen förnyas utan koppling till vård- och landskapsreformerna ger rehabiliteringen inte optimal nytta för vare sig individerna eller samhället, konstaterar Kristina Holmberg, ordförande för Sakkunniga i rehabiliteringsbranschen. Sakkunniga i rehabiliteringsbranschen företräder över 10 000 ergo- och fysioterapeuter.
”I debatten om vårdreformen har rehabiliteringsreformen fått endast marginellt utrymme. Det vore viktigt att vård- och rehabiliteringsreformen går hand i hand”, säger hon.
Holmberg önskar att man i vårdreformens kapitationsgrunder skulle ta hänsyn till individernas funktionsförmåga. I den modell som nu diskuteras skulle social- och hälsocentralerna beviljas finansiering utifrån klienternas ålder, kön och prevalens och inte utifrån deras funktionsförmåga.
Holmberg anser att det för rehabiliteringsreformen är bra att vård- och landskapsreformen drar ut på tiden trots att förseningen också har sina nackdelar.
”Nu kan tidtabellen för rehabiliteringsreformen samordnas med vård- och valfrihetsreformen bättre än vad man ursprungligen avsåg”, konstaterar hon.
Ett av rehabiliteringsreformens mål är ett system som stöder och stärker rehabiliteringsklienten i olika livssituationer. Enligt Holmberg är det bra att funktionsförmågan har fått en så central roll i reformmålen.
Holmberg konstaterar att ansvaret för rehabiliteringen av funktionsförmågans olika delområden tills vidare vilar på olika aktörer. Arbetsförmågan främjas annanstans än den funktionsförmåga som behövs under fritiden trots att det ur klintens synvinkel är fråga om ett och samma problem, såsom vid reumatism.
Holmberg menar att man inte tjänar på att sönderstycka helheten.
”Om exempelvis en småbarnsförälder har reumatism och besvär med en hand i arbetet, avspeglar det sig så klart också hemma”, förtydligar hon.
Holmberg anser att det i samband med rehabiliterings- och vårdreformen finns skäl att debattera om man borde fastställa en miniminivå för rehabiliteringen. För närvarande är skillnaderna i utbudet på vissa rehabiliteringstjänster i kommunerna och landskapen stora.
Dessutom har Lappland, Östra Finland och Österbotten brist på exempelvis ergoterapeuter. Också talterapeuterna är för få.
”Jag är medveten om att man inte lyckas fylla ergoterapeutplatserna eller producera tjänster överallt. Det kan också hända att det finns en terapeut som specialiserat sig på en viss klientgrupp, men att det inte finns någon specialist för den andra gruppen”, förklarar Holmberg.
Den regionala terapeutbristen borde enligt Holmberg avhjälpas också med hjälp av utbildningspolitiken, dvs. genom att utbilda fler ergo- och talterapeuter.