Etuudet ratkaistaan Kelassa asiakkaan hakemuksen ja hoitavien lääkäreiden kirjoittamien lausuntojen pohjalta. Asiantuntijalääkärin tehtävä on arvioida hänelle toimitettujen tietojen perusteella, täyttyvätkö laissa säädetyt vakuutuslääketieteelliset edellytykset siten, että etuus voidaan myöntää.
Lain mukaan hoitavalla lääkärillä ei ole oikeutta päättää potilaansa sosiaalivakuutusetuuksista. Sosiaalivakuutuslainsäädäntö on lisäksi monimutkainen ja muuttuu jatkuvasti. Hoitavalla lääkärillä voi olla vaikeuksia pysyä lakimuutoksista ajan tasalla, varsinkin kun myös lääketiede kehittyy ja hoitosuositukset muuttuvat.
Kela auttaa
Kelan nettisivuilta löytyy aina ajantasaista tietoa Kelan maksamista etuuksista ja niihin liittyvästä lainsäädännöstä. Kelan asiantuntijalääkärit kouluttavat hoitavia lääkäreitä sosiaalivakuutuksen perusteista ja muutoksista. Koulutusta järjestetään sekä työpaikoilla että osana lääkäreiden perus- ja erikoistumiskoulutusta.
Hoitavan lääkärin lausunto saattaa olla puutteellinen, jos kaikki etuuden perusteet eivät ole tiedossa. Jos jotain olennaista on jätetty kertomatta, hakemuksen hylkäämisen riski suurenee.
Jos hakemusta ei voida ratkaista puutteellisen lausunnon vuoksi, hoitavaa lääkäriä pyydetään täydentämään lausuntoaan. Yleensä lisäselvityspyyntö esitetään kirjallisena ja etuuden hakija toimittaa pyynnön edelleen hoitavalle lääkärille.
Asiantuntijalääkäri saattaa myös soittaa hoitavalle lääkärille esimerkiksi arvioidessaan elintärkeän lääkkeen korvattavuutta kiireellisissä tapauksissa. Hoitava lääkäri voi puolestaan soittaa Kelan asiantuntijalääkärille, jos hänellä on kysyttävää etuuksista tai potilasta koskevista päätöksistä. Yksittäistä potilasta koskevissa kysymyksissä edellytetään, että potilas on antanut lääkärille luvan kysyä hänen asioitaan Kelasta. Yhteisessä keskustelussa mahdolliset väärinymmärrykset voidaan selvittää.
Kaikilla osallisilla on yhteinen tavoite.
Parhaimmillaan Kelan asiantuntijalääkärin ja hoitavan lääkärin yhteistyöllä voidaan välttyä turhilta hylkäyksiltä, jotka saattavat johtaa pitkiin ja raskaisiin valitusprosesseihin.
Kaikkien osapuolten tavoitteena on varmasti se, että ne henkilöt, jotka lainsäädännön mukaan ovat oikeutettuja etuuksiin, myös saisivat ne viiveettä.
Sähköinen lääkärinlausunto on pian valmis
Eri tahot ovat kehittäneet yhteistyössä perinteistä lääkärinlausuntoa sähköiseen muotoon. Uusi sähköinen lääkärinlausunto on valmis vuoden 2018 alusta. Se toivottavasti vähentää lausuntojen puutteita. Lausunnot ovat tämän jälkeen aina myös potilaiden luettavissa Kanta-palveluissa.
