Den nya social- och hälsovårdsmodellen är med businesstermer ett nytt ekosystem inom social- och hälsovården. Inuti det finns egna ekonomiska lagenligheter, och en av de centrala faktorerna är social- och hälsovårdsklientens valfrihet.

Social- och hälsovårdsklientens frihet att välja sina tjänster upprätthåller en konkurrens, vilket man i sin tur antar kommer att effektivera tjänsteproduktionen. Med prisreglering vill man försäkra att tjänsternas kvalitet bevaras. Man tror att social- och hälsovårdssektorns företag kommer att tävla med kvalitet och inte med prissättning.

Prisregleringen till skillnad från antagandena har lett till sänkt kvalitet.

FPA:s färskaste forskningsresultat visar dock att prisregleringen till skillnad från antagandena har lett till sänkt kvalitet.

”I vår nya forskning sänkte prisregleringen kvaliteten på tjänsterna. Inverkan var rätt liten men statistiskt betydande”, berättar FPA:s forskare och KILPA-projektets projektledare Piia Pekola.

FPA inledde redan för ett par år sedan projektet KILPA, där man undersöker relationen mellan valfriheten, marknadskonkurrensen och prisregleringen. Man söker efter svar bland annat på frågorna om hur marknadernas konkurrens och prisreglering fungerar i en miljö som tillåter valfrihet och hurdana redskap som borde utvecklas för att stöda social- och hälsovårdsklientens beslutsfattande.

Så här påverkar konkurrensen kvaliteten

Under KILPA-projektets första delundersökning redde FPA ut hur servicesedelförsöket mellan 2011–2014 påverkade kvaliteten på rehabiliteringstjänster. I undersökningen bedömdes kvaliteten och efterfrågan på företag som erbjuder krävande medicinsk rehabilitering till ett reglerat pris.

Forskningsmaterialet bestod av FPA:s och Statistikcentralens register och Suomen Asiakastieto Oy:s databas samt en enkät som FPA:s tjänsteproducenter svarat på. Tjänstens kvalitet bedömdes utifrån företagens kvalitetsinvesteringar, så som utbildning, erfarenhet, lokaler, redskap och maskiner.

I en tidigare enkät som utförts för fysioterapikunder verkar även praktiska faktorer påverka valet av tjänsteproducent vid sidan av kvaliteten. Rehabiliteringsklienterna verkar till exempel uppskatta långa vårdrelationer. I enkäten utredde man kundernas åsikter om valfriheten och kartlade faktorer som påverkade valet.

Vårdrelationens längd var i genomsnitt 13,5 år enligt undersökningen. Cirka 40 procent av de svarande hade aldrig bytt serviceproducent.

”De kunder som utnyttjat valfriheten uppskattade mångsidigt producentens kvalitet, även om praktiska faktorer så som tillgänglighet och resetid även var betydande faktorer som påverkade valet”, berättar Pekola.

Prisregleringen avgör

Enligt den ekonomiska forskningen kan vi allmänt taget säga att konkurrensen i genomsnitt effektiverar verksamheten och sänker priserna. Inverkan på kvaliteten förblev oklara i undersökningarna. Konkurrensen sänkte på kvaliteten till exempel för FPA:s krävande medicinska rehabilitering inom fysioterapitjänsterna då priset var fast.

”Det avgörande är hur priserna definieras. Enligt litteraturen känner man till att konsekvenserna på kvaliteten varierar särskilt då priserna bestäms av marknaden. Då priserna är fasta visar teorin mycket direkt att konkurrensen höjer kvaliteten. I praktiken är resultatet dock osäkert, precis som vår utredning om konkurrensen visar”, berätta Pekola.

Det är problematiskt om kunden inte har tillräckligt med uppgifter för att jämföra producenterna. Då fungerar marknaderna inte som man planerat. För att kunden ska kunna dra nytta av valfriheten måste det finnas tillräckligt med information om kvaliteten på tjänsterna. Enligt undersökningarna verkar det som om informationsdistributionen är en bra sak med tanke på alla parter.

”Enligt litteraturen kan vi även säga att detta verkar främja kvaliteten på tjänsterna”, tillägger Pekola.

Det är nödvändigt att dela information

Pekola påminner att klienterna måste vara medvetna om sin valfrihet för att den ska kunna förverkligas.

”En av de centrala sakerna i social- och hälsovårdsreformen kommer att vara distributionen av

information”, bedömer hon.

Pekola betonar att det behövs åtminstone två typer av information – formell kvalitetsinformation och klienterfarenheter. Som stöd för valfriheten har man i Finland grundat webbplatsen hoitopaikanvalinta.fi med information om valfriheten och hur den kan utnyttjas. På webbplatsen palveluvaaka.fi kan patienterna leta upp, jämföra och själva utvärdera social- och hälsovårdstjänsteproducenter.

I undersökningar som gjorts i andra delar av Europa och i USA har man märkt att informationen verkligen påverkar valet av tjänster. Tjänster som utvärderats vara av hög kvalitet verkar vara de mest efterfrågade, även om avståndet mellan kund och producent är ett mycket viktigt valkriterium.

Kommer social- och hälsovårdsreformen att lyckas?

Utifrån undersökningen vågar sig Pekola på att bedöma även förutsättningarna för att sote-reformen kommer att lyckas. Ramarna för servicesedelförsöket ligger rätt nära den sote-modell som nu planerats.

”Det behövs framför allt tillräckligt med jämförbar information för att kunderna ska kunna utnyttja sin valfrihet”, säger hon.

”Hur efterfrågan och utbud möts inom de olika social- och hälsovårdsområdena är även en faktor som påverkar hur sote-reformen lyckas. Detta kan man påverka bland annat genom ersättningspraxis samt genom att ställa upp kriterier för hur man kan registrera sig för tjänsterna”, fortsätter Pekola.

I den undersökning som analyserade marknadsföringen av FPA:s fysioterapi visade sig att tjänsternas kvalitet är allra högst i de extrema ändarna – både inom områden med hög konkurrens och i områden med just ingen konkurrens alls.

”En välfungerande konkurrens ligger troligtvis i alla aktörers intresse. Det gagnar kunderna, det gagnar företag som investerar i kvalitet och det gagnar skattebetalarna. Man måste dock få marknaderna att fungera på önskat sätt och jämförelsedata är ett viktigt element för att få systemet som betonar valfriheten att fungera”, tillägger Pekola.

Sote-tjänsterna kan bilda kedjor

FPA kommer att fortsätta med forskningsprojektet genom att utvidga synvinkeln mot kunderna och även mot serviceproducenterna. Med en enkätundersökning har man redan rett ut kundernas erfarenheter och beteendemönster.

Med enkäterna söker man svar bland annat på frågan om vilka förutsättningar till exempel små och medelstora företag har att fungera i sote-världen. Deras betydelse har betonats då man talat om sote-modellerna. I verkligheten är det mycket lättare för större företag att agera i sote-miljön eftersom de på grund av sina storlekar kan erbjuda mer heltäckande tjänster.

Det kan bli så att kommunernas bolag och stora multinationella hälsotjänstbolag tävlar om kunderna i stället för små och medelstora företag. Tjänsterna bildar kedjor och tävlingsmiljön förändras radikalt. Kvaliteten kan även försvagas jämfört med tidigare.

KILPA-projektets fortsättning kommer dock att ge fördjupade syner även på serviceproducentens förväntningar.

”Sote-reformen är inte marknadsekonomins vilda västern”

Professor Paul Lillrank vid Aalto-universitetet har deltagit i arbetsgruppen som rett ut sote-reformen. Han bedömer att reformens syften och modell i många sammanhang har uppfattats fel. Han beskriver sote-reformen som en statskupp utförd av staten, där arrangerandet av social- och hälsovårdstjänster tas från kommunerna och ges till landskapen på det sätt som staten bestämmer.

”Specialsjukvårdens kostnader har ökat i och med att sjukvårdsdistrikten har sålt tjänster åt kommunerna. Primärhälsovården har blivit åsidosatt. I reformen kräver man nu att patienternas och skattebetalarnas intressen beaktas”, bedömer han.

Den arbetsgrupp som förberett sote-reformen har under ledning av Mats Brommels presenterat fyra alternativa modeller för kundens valfrihet. Den kapitationsbetalning som betalas ut till serviceproducenterna varierar enligt omfattningen på tjänsterna.

Kapitationsbetalningen är en penningsumma som betalas ut för varje klient som väljer hälsovårdscentralen. Summan är avsedd för anordnandet av tjänsterna. Dessutom uppbärs avgifter av kunderna.

Enligt Lillranks bedömning är kapitationsbetalningen årligen 250–300 euro per person i den lättare modellen och 1 000–1 500 euro per person i den mer omfattande modellen. Den första summan motsvarar i stora drag kostnaden för primärsjukvården för i huvudsak friska finländare om året. Den andra summan är genomsnittet då man även räknar med personer som är långtidssjuka.

”Systemet uppmanar aktörerna att sköta patienterna väl och förebygga långtidssjukdomar. Det blir billigare för serviceproducenterna. Jag ser inga risker med kvaliteten som avviker från det nuvarande systemet. Även i dagens system finns det en risk att patienten får för lite vård”, beskriver Lillrank.

Han anser det vara väldigt viktigt att tjänsteproducenten är en annan organisation än den som anordnar tjänsten i den nya sote-modellen.

”Man måste bestämma vem som övervakar tjänsteproduceringen och som beviljar verksamhetstillstånden”, tillägger han.

Serviceproducenterna kan om de så önskar bilda nätverk tillsammans för att erbjuda mer täckande tjänster.

”Att arbeta i nätverk gynnar små och medelstora företag. Specialiserade serviceproducenter kan arbeta i samma lokaler även om producenterna juridiskt representerar olika bolag.”

Detta skapar inte enligt Lillrank förutsättningar för att social- och hälsovården skulle bli ”den fria marknadsekonomins vilda västern”. Enligt regeringens linjer ska serviceproducenterna vara aktiebolag, så producenternas verksamhet regleras av de verksamhetsprinciper som krävs av aktiebolagen.