Facebook Twitter LinkedIn Sähköposti

Valinnanvapautta eurooppalaiseen tapaan

Alankomaissa ja Englannissa on avattu sotepalveluja kilpailulle.
Teksti Jukka NortioKuvat Kati Närhi
Alankomaat ja Englanti edustavat terveyspalvelujen tuottamisessa ääripäitä.
Alankomaat ja Englanti edustavat terveyspalvelujen tuottamisessa ääripäitä.

Asiakkaan valinnanvapaus on lisääntynyt sotepalvelujen valinnassa lähes kaikissa Länsi-Euroopan maissa 1990-luvulta alkaen. Se on lähes poikkeuksetta taattu lainsäädännöllä. Radikaali muutos koskee ensisijaisesti terveyspalvelujen tuottaja- ja rahoitusmalleja.

Valinnanvapautta on lisätty muun muassa hoitojonojen lyhentämiseksi ja palvelujen laadun parantamiseksi. Palvelujen kysyntä on kasvanut väestön ikääntymisen myötä. Markkinamekanismiin perustuvan valinnanvapauden on nähty edistävän palvelujen aiempaa tehokkaampaa tuottamista.

”Palveluntuottajien välisellä kilpailulla halutaan parantaa palvelujen laatua silloin, kun niistä maksettava hinta on kaikille palvelutuottajille sama.”

”Terveydenhuollon niukkojen resurssien toivotaan tulevan tehokkaammin käyttöön. Näin halutaan taata muun muassa nopeampi hoitoon pääsy. Palveluntuottajien välisellä kilpailulla halutaan parantaa palveluiden laatua silloin, kun niistä maksettava hinta on kaikille palvelutuottajille sama”, sanoo Kelan tutkija Piia Pekola.

Valinnanvapauden lisääminen ja markkinamekanismin ulottaminen terveyspalveluihin oli esimerkiksi Isossa-Britanniassa alun perin markkinaliberalismia ajaneiden perinteisten oikeistopoliitikkojen kuten Margaret Thatcherin ohjelmassa. Sittemmin myös muut poliittiset ryhmät, kuten Tony Blairin johtama työväenpuolue, ovat edistäneet valittua linjaa, koska se on parantanut terveyspalvelujen kuluttajien asemaa markkinoilla.

Mallia vakuutusyhtiöistä

Alankomaat ja Englanti edustavat terveyspalvelujen tuottaja- ja rahoitusmallien ääripäitä. Englannin toimintatapojen piirissä on valtaosa eli 53 miljoonaa Ison-Britannian noin 63 miljoonasta asukkaasta. Skotlannilla, Walesilla ja Pohjois-Irlannilla on omat järjestelmänsä.

Alankomaissa neljä vakuutusyhtiötä hallitsee markkinoita. Yhtiötä voi vaihtaa kerran vuodessa.

Alankomaiden terveydenhuoltojärjestelmän rahoitus perustuu kaikille kansalaisille pakolliseen, yksityisten vakuutusyhtiöiden tuottamaan mutta valtion ylläpitämään sairausvakuutusjärjestelmään. Sairausvakuutusmaksu on noin 1 500 euroa vuodessa. Neljä vakuutusyhtiötä hallitsee markkinoita, ja yhtiötä voi vaihtaa kerran vuodessa.

Sairausvakuutuksia on kahta tyyppiä. Jos vakuutettu on hankkinut täysimääräisesti korvaavan vakuutuksen, hän voi valita palvelunsa vain vakuutusyhtiön valitsemilta palveluntarjoajilta. Jos vakuutettu haluaa valita kaikista maan palveluntarjoajista, hän voi valita ainoastaan vakuutuksen, jonka perusteella vakuutusyhtiö korvaa hoidosta enintään enimmäismäärän. Potilas maksaa itse loput. Perusvakuutuksen lisäksi voi ottaa lisävakuutuksia, jotka takaavat laajemman hoidon.

Englannissa valtio kustantaa terveyspalvelut kansalaisille verovaroista. Palvelut ovat heille maksuttomia.

Alankomaissa yksityiset yritykset, säätiöt ja järjestöt tuottavat terveyspalveluita. Tarjolla ei siis ole julkisin varoin maksettuja palveluita.

Englannissa valtio kustantaa terveyspalvelut kansalaisille verovaroista, ja palvelut ovat heille maksuttomia. Suurin osa palvelutuottajista on edelleen julkisia toimijoita, joskin viime vuosina alalle on tullut yhä enemmän sekä yksityisiä että kolmannen sektorin toimijoita.

”Englannissa palvelut tuotetaan edelleen suurelta osin julkisen palvelujärjestelmän NHS:n (National Health Service) kautta. Englantilaiset käyttävät paljon julkisia sairaaloita. Valinnanvapaus on tuonut markkinoille myös yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoita, mutta järjestelmä pyrkii luomaan laatuun perustuvaa kilpailua myös julkisten palveluntuottajien välille”, Pekola kertoo.

Lääkäri suosittelee

Niin englantilaiset kuin hollantilaiset saavat valita perusterveydenhuollon lääkärinsä hyvin vapaasti. Englannissa voi valita vapaasti kuningaskunnan rajojen sisällä ja Alankomaissa oman vakuutusyhtiön lääkäreiden joukosta.

Vaikka perusterveydenhuollon valintaperusteissa onkin eroja, seuraava askel on kutakuinkin samanlainen Alankomaiden ja Englannin lisäksi myös muissa valinnanvapautta suosivissa EU-maissa. Lääkäri määrää portinvartijana potilaan tarvitseman hoidon tarpeen ja tason. Niinpä esimerkiksi olkapääkivuista kärsivä potilas ei voi varata aikaa korjaavaan leikkaukseen pelkän diagnoosin perusteella, jos lääkäri on määrännyt hoidoksi fysioterapiaa ja liikuntaneuvontaa.

Englannissa lääkäri arvioi hoitotarpeen lisäksi myös sen, missä potilas voisi saada parasta hoitoa vaivaansa.

Hoitomääräyksen lisäksi hoitava lääkäri kertoo potilaalle valinnanvapaudesta ja erilaisista vaihtoehdoista. Asiantuntemus ja potilaan tuntema luottamus lääkäriä kohtaan vaikuttavat valintatilanteessa paljon.

Englannissa lääkäri arvioi hoitotarpeen lisäksi myös sen, missä potilas voisi saada parasta hoitoa vaivaansa. Käytännössä potilas saa valita hoitopaikoista itselleen mieluisimman.

Myös Alankomaissa lääkärillä on suuri rooli jatkohoitopaikan valinnassa.

”Lääkäri suosittelee potilaalle jatkohoitopaikkaa, vaikka potilas tekeekin itse lopullisen valinnan”, Pekola kertoo.

Palveluja arvioidaan verkossa

Valinnanvapaus edellyttää avointa ja tasapuolista tietoa palvelutarjoajien palvelujen ominaisuuksista, palvelujen laadusta ja asiakkaiden antamasta 
palautteesta. Sekä Hollannissa että Englannissa on useampia viranomaisten ylläpitämiä keskitettyjä järjestelmiä ja yksityisiä tietopalveluja, joihin on kerätty kaikkien viranomaiskriteerit täyttävien palvelutuottajien tiedot.

Sivustolla on kliinistä tietoa muun muassa hoito- ja jonotusajoista, infektioiden määristä, uusintakäynneistä sekä hoitovirheistä.

Englannissa tietoa tarjoaa muun muassa NHS:n ylläpitämä NHS Choices -sivusto, josta voi helposti hakea 
tietoa palvelutuottajista. Sivusto on hyvin kuluttajalähtöinen ja käyttäjäystävällinen. Siellä on palvelutuottajista myös samantyyppisiä asiakasarvioita kuin hotelli- ja matkailupalveluita tarjoavilla sivustoilla.

Sivustolla on lisäksi kliinistä tietoa muun muassa hoito- ja jonotusajoista, infektioiden määristä, uusintakäynneistä sekä hoitovirheistä. Näiden lisäksi sairaalat kertovat sivustolla käytännön perustietoja toiminnastaan ja ajankohtaisia uutisiaan.

”Muiden potilaiden tuoreet kokemukset ovat monelle potilaalle aivan keskeistä tietoa.”

Potilaat voivat verkkopalvelussa myös varata valitsemaltaan poliklinikalta tutkimus- tai toimenpideajan. Sairaalat ovat velvoitettuja keräämään kyselylomakkeella tietoja potilaan terveydentilasta ennen toimenpiteitä sekä kolme tai kuusi kuukautta sen jälkeen.

”Potilaalle on tärkeää, että vertailutieto muodostuu monenlaisista elementeistä, jotta hän voi tehdä valinnan itselleen tärkeiden asioiden perustella. Muiden potilaiden tuoreet kokemukset ovat monelle potilaalle aivan keskeistä tietoa”, sanoo tutkija Visa Pitkänen Kelasta.

Alankomaissa kerätään vastaavaa tietoa valtionhallinnon ylläpitämälle KiesBeter.nl-sivustolle (suomeksi: valitse paremmin). Siellä potilaat voivat verrata palveluntarjoajia monipuolisten kriteerien perusteella.

Ennen kuin palvelutuottaja pääsee valintalistalle, sen täytyy täyttää valvovan viranomaisen tiukat kriteerit.

Molempien maiden viranomaisten tuottamilla palvelusivustoilla on tiukat kriteerit ja jatkuva valvonta. Ennen kuin palvelutuottaja pääsee valintalistalle, sen täytyy täyttää valvovan viranomaisen tiukat kriteerit. Myös palvelujen laatua arvioidaan, ja laatuarvioinnin tulos on julkisesti nähtävillä.

”Jos laatu todetaan riittämättömäksi, palvelutuottaja joutuu tarkkailtavaksi. Tehovalvonta lopetetaan vasta, kun laatuun liittyvät ongelmat on korjattu”, Pekola sanoo.

”Pelkkien potilasarvioiden perusteella palveluntuottajaan ei kohdistu erityisiä toimia, vaan niiden langettaminen vaatii lisäksi viranomaisen tarkastuksen”, hän jatkaa.

Parantaa heikompiosaisten asemaa

Valinnanvapauden tavoitteena on parantaa terveyspalvelujen laatua, koska palvelutuottajat eivät voi kiinteään korvaukseen perustuvassa järjestelmässä kilpailla hinnalla. Palvelujen ostaja eli vakuutusyhtiö tai valtio on määritellyt eri palvelujen sisällöt ja niistä maksettavat yhtenäiset hinnat. Palvelutuottajien asiaksi jää mahdollisimman kilpailukykyisten palveluiden tuottaminen.

Alankomaiden järjestelmä huomioi vaikeimmassa taloudellisessa asemassa olevat kompensoimalla vakuutusmaksuissa.

Hollannin järjestelmässä on huomioitu monisairaiden potilaiden asema niin, että valtio kompensoi vakuutusyhtiöille hoitoon liittyviä kustannuksia. Järjestelmä myös palauttaa osan maksuista, jos kansalainen ei käytä terveyspalveluja.

”Alankomaiden järjestelmä huomioi myös vaikeimmassa taloudellisessa asemassa olevat kompensoimalla vakuutusmaksujen alennuksen tulojen perusteella”, Pekola sanoo.

Valinnanvapautta suosiva terveydenhuollon järjestelmä tukee molemmissa maissa kansalaisia kattavalla palveluneuvonnalla, joka auttaa terveydenhuollon asiakkaita valitsemaan heille sopivimmat palvelut.

”Valinnanvapaus jättää yksittäiselle ihmiselle paljon vastuuta oman terveyden hoitamisesta.”

”Valinnanvapaus jättää yksittäiselle ihmiselle paljon vastuuta oman terveyden hoitamisesta. Se on iso muutos yksilön näkökulmasta. Riskinä on esimerkiksi, että paremmin koulutetut ja varakkaammat pystyvät muita paremmin hyödyntämään valinnanvapautta”, Pitkänen sanoo.

”Alan tutkimuskirjallisuudessa tuodaan kuitenkin esille myös se, että 
valinnanvapaus tuo heikompiosaisillekin paremmat välineet kuin aiemmin. Heillä on nyt aidosti mahdollisuus valita esimerkiksi yksityisen ja julkisen palvelutarjoajan välillä, Pekola sanoo. ¶

Valinnanvapautta yli rajojen

Euroopan unionissa on tällä vuosituhannella säädetty lakeja, jotka sallivat EU-kansalaisten käyttää terveyspalveluja kaikissa EU-maissa.  Valtiovarainministeriön neuvotteleva virkamies Noora Heinonen on seurannut kehitystä läheltä eri tehtävissä vuodesta 2003.

Potilaan oikeus hakeutua hoitoon yhdestä EU-maasta toiseen on laajentunut koko ajan. Viimeisin säädös on niin kutsuttu EU:n potilasdirektiivi.

”Ulkomaille hoitoon hakeutuvalla on vastuu selvittää, kuinka eri maissa asiat hoidetaan, mitä asiakirjoja ja lähetteitä tarvitaan. Hänen on käännettävä vaadittavat asiakirjat, hoidettava matkat sekä selvitettävä, mitä kaikki maksaa. Hänen on myös ensin maksettava kaikki kulut ja vasta jälkikäteen hän voi hakea korvausta oman maansa lakisääteisestä sairausvakuutuksesta”, Heinonen kuvailee terveysturistin arkea.

”Potilaan sairaanhoitokustannuksista vastuussa oleva valtio korvaa sairaanhoitoa samoilla kriteereillä riippumatta siitä, missä EU-maassa hoito on annettu, mistä hoito on ostettu ja mitkä ovat olleet potilaan maksamat kulut. Korvausperusteena on vastaavan hoidon kotimainen hinta. Potilaalle jäävä maksuosuus voi todellisuudessa olla suurikin. Toisaalta, potilas voi ulkomailla maksaa hoidostaan myös vähemmän kuin kotimaassaan”, Heinonen muistuttaa.

Edellä kuvattu tilanne koskee vain tapauksia, joissa terveydenhuoltopalveluja hankitaan toisesta EU-maasta omatoimisesti. Tilanne on toinen, jos sairastuu matkalla tai asuu toisessa EU-maassa työn tai opiskelun vuoksi ja joutuu turvautumaan paikallisen terveydenhuollon palveluihin. Näitä tilanteita varten on erillinen EU-lainsäädäntö.

Jokaisessa EU-maassa on yhteyspiste, josta saa tietoa terveydenhuollon palvelujen käyttämisestä, saatavuudesta, laadusta ja kustannuksista sekä käytännön menettelytavoista. Suomessa rajat ylittävän terveydenhuollon yhteyspiste on sijoitettu Kelaan.

Suomalaiset ovat toistaiseksi hankkineet terveyspalveluita niukasti muista EU-maista. Vain Virosta saatava hammashoito on kiinnostanut suomalaisia laajemmin.

”Virossa annetusta hammashoidosta maksettiin Kela-korvauksia viime vuonna noin puoli miljoonaa euroa. Suomalaisten Virossa maksamat hammashoidon kustannukset olivat jo noin 1,9 miljoonan euroa”, Heinonen sanoo.