Oikeustieteen tohtori ja hallinto-oikeuden dosentti Tuomas Pöysti siirtyi viime lokakuun alussa valtiontalouden tarkastusviraston pääjohtajan paikalta sote-uudistuksen projektijohtajaksi. Hän työskentelee nyt alivaltiosihteerinä valtioneuvostossa, vastuullaan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta sekä aluehallintouudistusta koskeva lainvalmistelu.
Suurinta reformia vuosikymmeniin on työstetty ainakin kolmen vaalikauden eli yli 12 vuoden ajan, mutta sotemallia ei ole vielä saatu valmiiksi. Sote-uudistuksen vetäjältä onkin kysyttävä, mikä hänet oikein vei näin haastavalle paikalle?
”Päätin lähteä, koska minulla on vahva huoli perustuslain toteutumisesta. Sosiaali- ja terveydenhuoltoa on rohkeasti uudistettava, jotta perustuslain 19. pykälän mukaiset oikeudet välttämättömään hoivaan ja huolenpitoon sekä riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin voitaisiin turvata”, Pöysti kertoo.
Huutelijasta tekijäksi
Pöysti päätti kääriä hihat ja ryhtyä työhön. ”Arviointipuolella” istunut virkamies kertoo ajatelleensa, ettei enää ole suotavaa vain huudella hyviä neuvoja katsojan roolissa. Oli lähdettävä tekemään töitä asioiden eteen.
Perustuslain velvoittamat palvelut toteutuvat päivä päivältä huonommin.
”Perustuslain velvoittamat palvelut toteutuvat päivä päivältä huonommin. Kun taloudelliset ja toiminnalliset voimavarat niukkenevat, kentällä tehdään pakkotilanteessa ratkaisuja, jotka eivät ole perustuslain isojen periaatteiden mukaisesti loppuun asti mietittyjä”, hän pohtii.
”Kyllähän tämä saattaa kuulostaa oudon juhlalliselta, mutta julkisen sektorin töissä on hyvin tärkeää tällainen julkisen sektorin eetos. Se on kai jossain määrin itselleni synnynnäinen asia, mutta on se muotoutunut myös pikkuhiljaa ja koulutuksenkin myötä. Minulla on ollut aidosti mahdollisuus valita julkisen ja yksityisen sektorin välillä. Koen, että juuri täällä pystyn tekemään minua innostavaa, sisäisesti mielekästä työtä”, Pöysti jatkaa.
Ruotsin malli tuli kalliiksi
Hallituksen kaavailemassa uudessa sotemallissa palvelujen järjestämis- ja rahoitusvastuu siirtyy aluehallinnon uudistuksen myötä 300 kunnalta 18 maakunnalle. Raha tulee verotuksen kautta jatkossa suoraan valtiolle, joka jakaa sen edelleen maakunnille. Maakuntien rahoitusosuus riippuu, paitsi väkiluvusta, myös väestön iästä ja terveydentasosta.
”Se on niin kutsuttua tarvepainotettua kapitaatiorahoitusta. Jokaisella viiden vuoden ikäkohortilla on oma rahoitustasonsa. Lisäksi rahoitukseen vaikuttavat väestön tarpeet. Niitä arvioidaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kehittämän tarvekriteeristön avulla”, Pöysti avaa.
Asiakasmaksujen osuus on tarkoitus pitää ennallaan. Se tarkoittaisi sitä, että maakuntien rahoituksesta 90 % tulisi valtiolta ja noin 10 % asiakasmaksuista.
Asiakasmaksujen osuus on tarkoitus pitää ennallaan. Se tarkoittaisi sitä, että maakuntien rahoituksesta 90 % tulisi valtiolta ja noin 10 % asiakasmaksuista.
”Iso kysymys on se, millaisia korvausmallit ovat palvelujen tuottajille. Suomessakin on huomattu, että Ruotsin valinnanvapausmalli on ollut kallis. Se johtuu Ruotsissa käytetystä korvausperusteesta. Meidän pitää miettiä täällä sellainen malli, joka ei kannusta kustannuksien kasvuun.”
Mitä tämä valinnanvapaus käytännössä tarkoittaa, on vielä yksityiskohtien osalta auki. Poliittista tahtoa on laajan valinnanvapauden toteuttamiseen. Pöysti ei vielä osaa sanoa, mitä tämä perustason palveluissa käytännössä tarkoittaisi.
Ei rikota toimivia osia
Pöystin mukaan hallituksella on hyvin voimakas ja yhtenäinen tahto uudistaa sotepalveluja rohkeasti ja radikaalistikin.
”Siinä mennään osittain tuntemattomillekin vesille, mikä on ihan hyvä. Mutta samalla täytyy miettiä, mikä on hallittu muutos, kun tuodaan paljon uudistuvia elementtejä. Ei saa rikkoa vanhasta sitä osaa, mikä on toimiva”, hän pohtii.
Pöystin mukaan perustuslaki ei voi ainoastaan suojella vanhaa mallia, vaikka kantavat periaatteet onkin turvattava.
Toisaalta mielessä on pidettävä myös perustuslaki. Se turvaa monia asioita mutta asettaa myös tiukkoja reunaehtoja. Pöystin mukaan perustuslaki ei voi ainoastaan suojella vanhaa mallia, vaikka kantavat periaatteet onkin turvattava.
”Soten irrottamiseen kuntataloudesta eli rahoituskysymykseen liittyy aika vaikeitakin perustuslakikysymyksiä. Viime vaalikaudella opittiin, että ne on otettava vakavasti. Myös tähän valinnanvapauteen ja yhtiöittämiseen liittyy koko joukko erilaisia huolia”, Pöysti lisää.
Julkisessa keskustelussa etenkin hallituspuolueiden kansanedustajat ovat harmitelleet perustuslakivaliokunnan asemaa ja perustuslakia, joka tuntuu torppaavan kaikki uudistukset.
Perustuslaki on konservatiivinen, koska se on tarkoitettu suojelemaan ihmisiä julkisen vallan hetken hullutuksilta.
Perustuslakijuristin mielestä kysymys on mielenkiintoinen.
”Perustuslakihan on tietyiltä osin konservatiivinen, koska se on tarkoitettukin suojelemaan ihmisiä julkisen vallan hetken hullutuksilta. Siksi se pakottaa miettimään isoja yhteiskunnallisia, ihmisten oikeuksiin vaikuttavia asioita kaksi tai kolmekin kertaa, jotta ne on punnittu. Se vaan täytyy sitten hyväksyä”, hän toteaa.
Mikään automaattinen uudistusten torppaaja perustuslaki ei kuitenkaan ole. Oikeastaan se jopa velvoittaa uudistumaan.
”Perustuslaki velvoittaa lainsäätäjää hakemaan mahdollisimman hyvää toteutusta niissä yhteiskunnallisissa oloissa, missä kulloinkin eletään. Sote-uudistukselle on siis painavat perusteet perustuslain näkökulmasta”, Pöysti sanoo.
Digitaalisuus säästää miljoonia
Sote-uudistuksen tavoitteena on ollut saada aikaan jopa 3 miljardin euron säästöt julkiselle taloudelle. Näistä 2 miljardia voidaan Pöystin mukaan saada aikaan sillä, että uudessa sotemallissa otetaan käyttöön tuottavimmat ja tehokkaimmat tavat toimia.
”Jo kokoaminen yhden johdon ja rahapussin alaisuuteen saa aikaan säästöjä. Lisäksi erityissairaanhoidon ja päivystyksen uudistuksella säästetään 300 miljoonaa euroa. Saman verran voidaan säästää kokoamalla ja järkevöittämällä hankintoja”, hän kertoo.
Suurin säästö saadaan asiakas- ja palveluohjauksen järkevöittämisestä.
Suurin säästö saadaan asiakas- ja palveluohjauksen järkevöittämisestä. Pöystin mukaan digitaalisuuden täytyy olla perustoimintamalli: perinteisen vastaanottokäynnin rinnalle tulee vaihtoehdoksi digitaalinen konsultaatio, joka voidaan tehdä etänä. Samalla kertyy sosiaali- ja terveydenhuollon kannalta relevanttia tietoa, jota voidaan hyödyntää riskiseulonnan asiakasprofiilien luomisessa. Digitalisaatio tulee myös auttamaan hoitoyksiköiden sisäisten prosessien kehittämisessä.
”Ongelmat pystytään korjaamaan silloin, kun ne ovat helpoimmin hoidettavissa. Toisaalta voidaan pitää huoli siitä, ettei tule ylikäyttöä. Tällä voidaan säästää aika paljon”, Pöysti toteaa.
Kolmannen miljardin osalta täytyy päättää lisätoimista. Se tarkoittaa Pöystin mukaan joko sitä, että palveluita karsitaan tai asiakkaan omavastuuosuus kasvaa.
”Tai todennäköisesti molempia.”
Kelan rooli muuttuu
Uusi sotemalli vaikuttaa jonkin verran kaikkien sosiaali- ja terveysalalla toimivien organisaatioiden toimintaan. Pöystin mukaan myös esimerkiksi Kelan rooli varmasti muuttuu jonkin verran.
”Henkilökohtaisen käsitykseni mukaan rooli on silti iso. Kelalla on tietysti jatkossakin valtakunnallisen sosiaaliturvarahaston funktio, eikä sen asian isoihin linjoihin tässä muutoksessa puututa”, Pöysti muotoilee.
Voi olla, että vaikka jatkossa raha liikkuukin maakunnan budjetista, sen liikuttelemista hallinnoikin Kela.
Pöystin mukaan Kela on myös tehokas hallinnoimaan maksatuksia. Voikin siis olla, että vaikka jatkossa raha liikkuukin maakunnan budjetista, sen liikuttelemista hallinnoikin Kela.
Sairausvakuutusjärjestelmän säilyttäminen ei saa Pöystiltä suoranaista kannatusta.
”Paljon enemmän täytyisi koota siihen maakunnan eli järjestäjän yhteen rahapussiin, sillä muuten homma ei vaan toimi. Siksi sairausvakuutusjärjestelmä ei voi olla kriittisen arvioinnin ulkopuolella”, Pöysti pohtii.
Julkisesti tuettu valinnanvapausjärjestelmä ja nykyisen mallinen korvausjärjestelmä eivät voi myöskään toimia rinnakkain, koska se tulisi Pöystin mukaan liian kalliiksi.
Ei yhden miehen show
Kun suunnitelmat on lopulta hiottu ja lait säädetty, on vuorossa uudistuksen jalkauttaminen. Se on Pöystinkin mukaan iso kakku.
”Tällainen uudistus voidaan jalkauttaa vain taitavalla ja pitkäjänteisellä muutosjohtamisella. Myös yhdessä tekeminen on tosi tärkeää. Jos ammattilaiset eivät koe tätä mielekkääksi, tämä on vain hallinnollinen harjoitus, jossa tavoitteet jäävät puolitiehen”, Pöysti kertoo.
Tässä joutuu tekemään hirveän paljon töitä, panemaan itsensä likoon ja joka päivä ratkaisemaan hankalia asioita.
Pöysti on kuitenkin positiivinen. Kentällä on laaja, yhteinen näkemys siitä, että uudistus tarvitaan. Muutoksen toteutumattomuuteen on väsytty, joten vastustusta ei ole. Helpoksi uudistuksen johtaminen ei kuitenkaan tule.
”Paremman nettotuntipalkan saisin muissa hommissa. Tässä joutuu tekemään hirveän paljon töitä, panemaan itsensä likoon ja joka päivä ratkaisemaan hankalia asioita. Silti olen tyytyväinen, että lähdin tähän. Ei tämä ole mikään yhden miehen show, mutta onhan tämä innostavaa, että voin olla tällaisessa vuosisadan muutoksessa mukana”, hän kertoo.
Missioni on Suomi, joka on pohjoismainen hyvinvointivaltio.
Onko Pöystillä sitten missio?
”Mun missioni on Suomi, joka on pohjoismainen hyvinvointivaltio, koska se on usein todettu parhaaksi mahdolliseksi yhteiskuntamalliksi. Eli siihen kannattaa kiinnittyä. Ja päästä takaisin sille tasolle, jolla naapurimaat ovat. Että saadaan kestävyysvaje oikaistua ja julkiset palvelut toimiviksi”, Pöysti sanoo.
Ja tämä missio yhdistettynä julkisen sektorin eetokseen saa aikaan sen, ettei pieni nettotuntipalkka haittaa?
”Niin.”