Facebook Twitter LinkedIn Sähköposti

Omintetgör sammanföringen av hälsovårdstjänsterna de inbesparingar som vårdreformen ger?

Det blir dyrt med långa resor till vård och behandling. Går det att tillförsäkra likvärdiga social- och hälsovårdstjänster överallt också framöver – eller ens nu?
Teksti Johanna HytönenKuvat JOKA/Museiverket Översättning Kurt Kavander
Heinätöiden tekoa vuonna 1964.
Höbärgning år 1964. I ett långt land med stora avstånd, såsom Finland, orsakar urbaniseringen i genomsnitt större problem än på andra håll i Europa.

Den globala urbaniseringstrenden kommer till synes också i den finska vardagen. Tjänsterna inom den specialiserade sjukvården har koncentrerats till de stora städerna. För mer sällsynta cancerbehandlingar kan man bli tvungen att åka ända till Helsingfors. Dit är avståndet från Kajanaland nästan 700 kilometer.

Även Kajanaland och Lappland har prövats av strukturomvandlingen och berövats tusentals arbetsplatser under de senaste åren. När industriarbetsplatserna minskar återstår lågavlönade arbeten i servicesektorn.

I Kilpisjärvi förbereder man sig på att vägen till förlossningssalen blir hela 300 kilometer.

Trots att man i Kajanaland och Lappland vant sig vid långa avstånd känns det illa att kostnadsnedskärningarna har lett till att tjänsterna försämrats och vårdenheter dragits in. Medan man i Södra Finland sörjer över att förlossningssjukhuset flyttas 40 kilometer längre bort, förbereder man sig i Kilpisjärvi på att vägen till förlossningssalen blir hela 300 kilometer.

Snart bor en tredjedel i städerna

Över hälften av världens befolkning bor för närvarande i städer. Det uppskattas att andelen kommer att stiga till två tredjedelar fram till 2050, vilket vittnar om den höga urbaniseringstakten.

I ett långt land med stora avstånd, såsom Finland, orsakar urbaniseringen i genomsnitt större problem än på andra håll i Europa. I glesbygden förvrängs försörjningskvoten när arbetsplatserna koncentreras till tillväxtcentrumen. Medelåldern stiger, och den åldrande befolkningen i området behöver i medeltal mer social- och hälsovårdstjänster än invånarna i tillväxtcentrumen.

Urbaniseringen kommer att fortgå, och trenden kan vare sig försnabbas eller bromsas upp på konstgjord väg.

”Urbaniseringen kommer att fortgå, och trenden kan vare sig försnabbas eller bromsas upp på konstgjord väg. Den kommer att pågå till ett visst stadium för att sedan mattas av och stabilisera sig. Därför är det viktigt att stöda entreprenörskap och att i lagstiftningen om den sociala tryggheten tillåta tillräckligt med friheter för att möjliggöra regionala lösningar”, påpekar Centerriksdagsmannen Mikko Kärnä, invald från Lapplands valkrets.

Urbaniseringen som megatrend har påverkat Finland sedan 1960-talet. I och med digitaliseringen och lågkonjunkturen har urbaniseringen accelererat allt snabbare. Arbetsplatser dras in och industrianläggningar läggs ner, bostadspriserna sjunker och hela yrken försvinner från den finska vardagen.

I sin utredning av megatrenderna har Sitra ventilerat det finska ekonomiska scenariot och begrundat hur urbaniseringen påverkar den ekonomiska utvecklingen. Sitra presenterar utvecklingstrenderna, varav den första är att ekonomin förtvinar och den andra att välfärden ställs som ett centralt mål. Ett tredje scenario är att den ekonomiska tillväxten och de livsviktiga välfärdstjänsterna upprätthålls till så låga kostnader som möjligt med hjälp av digitalisering och ekologiskt hållbar energiproduktion.

Det sista alternativet torde vara det som man i det finländska samhället opponerar sig emot. Nu gäller det att hitta överlevnadsstrategier som säkerställer både den ekonomiska tillväxten och de centrala social- och hälsovårdstjänsterna.

Reseersättningarna innebär en risk

Vid vidareutvecklingen av tjänsterna i detta land med sina långa avstånd jämförs ofta kostnaderna för reseersättningar, sammanförda tjänster och närtjänster. En FPA-undersökning redogör för hur reseersättningarna via sjukförsäkringen fördelar sig regionalt.

I Päivi Tillmans, Petri Roponens och Hennamari Mikkolas undersökning skiljer sig Kajanaland och Lappland tydligt från de övriga regionerna. År 2015 fick invånarna i Utsjoki i Lappland i medeltal 524 euro och invånarna i Grankulla i huvudstadsregionen 22 euro i reseersättningar via sjukförsäkringen.

Av sjukvårdskostnaderna stod reseersättningarna till följd av specialiserad sjukvård för i medeltal 4 procent 2012. Andelen var minst inom HUCS:s och ÅUCS:s område (2 %) och störst inom Lapplands centralsjukhus område (8 %). Enligt forskarna finns det en risk för regional ojämlikhet.

”Frestas kommunerna att i framtiden undvika resekostnader och att ta sämre hand om dem som bor långt borta?”

”Frestas kommunerna att i framtiden undvika resekostnader och att ta sämre hand om dem som bor långt borta?”, frågar sig Hennamari Mikkola, forskningsprofessor på FPA.

Resekostnaderna varierar kraftigt också mellan olika vård- och behandlingsformer. Enligt FPA-forskarna Päivi Tillmans och Nico Maunulas undersökning kan kostnaderna för reseersättningar till följd av exempelvis dialys vara klart högre än kostnaderna för själva behandlingen. I fråga om ledprotesoperationer och behandlingen av hjärtinfarktpatienter uppgick resekostnadernas andel enligt en undersökning vid Institutet för hälsa och välfärd (THL) däremot till endast 1–2 procent av kostnaderna.

Kostnaderna för reseersättningar kan till följd av exempelvis dialys vara klart högre än kostnaderna för själva behandlingen.

”Kanske det åtminstone ur patienternas synvinkel vore förnuftigare att i stället för att betala reseersättningar ordna vissa behandlingsformer lokalt, om kostnaderna för samhället ändå är ungefär desamma”, funderar Mikkola.

I den nya vårdmodellen ska landskapen svara för resekostnaderna. Staten ska bevilja landskapen finansiering, eventuellt enligt kapitationsmodellen, utifrån befolkningens behov, dvs. åldersstrukturen och prevalensen. Befolkningstätheten har ingen större betydelse. Framför allt i Lapplands- och Kajanalandsregionen blir pengarna för sjukvården sålunda relativt sett mindre än på andra håll.

Staten ska bevilja landskapen finansiering, eventuellt enligt kapitationsmodellen, utifrån befolkningens behov, dvs. åldersstrukturen och prevalensen.

Det återstår att se hur valfriheten inom vårdreformen påverkar betalningen av reseersättningar. Kommer endast resekostnaderna till den vårdenhet som patienten valt eller endast resekostnaderna till den närmaste vårdenheten att ersättas?

Förutom reseersättning betalas också ersättning för övernattning på behandlingsorten. Ett övernattningsalternativ är patienthotell. Trots avstånden i Finland har de knappast alls vunnit insteg, även om exempelvis Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS) nyligen öppnade ett antal övernattningsplatser på ett hotell i Helsingfors.

Familjehemmet Ronald McDonald Talo i Helsingfors, som drivs av stiftelsen Ronald McDonald Lastentalosäätiö, inkvarterar varje år cirka 400 familjer med barn som behandlas på Barnkliniken eller Barnets Borg vid HUCS. I Finland är hemmet det enda i sitt slag, men utomlands finns det över 300 liknande enheter.

Utöver inkvarteringen i Ronald McDonald Talo, som kostar 11 euro per person och dygn, betalar familjerna mat, resor och övriga kostnader. FPA ersätter övernattningskostnaderna med 20,18 euro per person och dygn. Ett villkor är att läkaren anser att förälderns närvaro är nödvändig för behandlingen. Den förälder som övernattat allra längst stannade i totalt 14 månader, berättar Johanna Serlachius, som ansvarar för hemmet.

Arbetsplatserna är beroende av tjänster

Social- och hälsovårdstjänsterna i glesbygden kan också påverkas av ett ekonomiskt uppsving. Katja Ilmarinen, specialforskare vid THL, påpekar att problemet kan utgöra en del av lösningen när det gäller försörjningskvoten i glesbygden.

”Om tjänsterna i servicesektorn och vårdbranschen upprätthålls uppstår nya arbetsplatser och därmed skatteintäkter samtidigt som regionerna stärks. Om alla tjänster i glesbygden dras in, försvinner också arbetsplatserna. Då berövas regionerna på sina sista livsförutsättningar. Med arbetsplatserna försvinner också de lokala företagens konsumenter”, förklarar hon.

Mikko Kärnä betonar att den offentliga förvaltningen ännu inte har utnyttjat de möjligheter som digitaliseringen ger. Han hoppas att exempelvis statstjänstemännen ges möjlighet att fritt välja bostadsort och att distansarbeta. Enligt Kärnä är denna modell redan vardag i många nystartade företag. Detta kan innebära en impuls som bidrar till att också regionerna allra längst bort håller sig livskraftiga.

”En vidareutveckling av basinkomstmodellen skulle bidra till en ökad sysselsättning, och det med besked.”

Kärnä tror också på ökat entreprenörskap och fler serviceföretag. I Lappland förutsätter detta ökad turism. Regionens attraktionskraft som turistmål har förblivit stark trots lågkonjunkturen. Han uppskattar att exempelvis antalet japanska turister har ökat med cirka 10 procent per år.

”Också en vidareutveckling av basinkomstmodellen skulle bidra till en ökad sysselsättning, och det med besked. Basinkomsten är inte en passiverande förmån. Tvärtom sporrar den till arbete”, tillägger han.

Tillräckliga friheter för landskapen

Den pågående vårdreformen kommer att ändra servicestrukturen i glesbygden avsevärt. Mikko Kärnä hoppas att den nya landskapsmodellen ger regionerna så mycket friheter som möjligt.

Han nämner Kajanaland som exempel på en region där man förlitat sig på den lokala förvaltningen och dess förmåga att fatta förnuftiga beslut. I såväl Lappland som Kajanaland har man utvecklat både elektroniska och mobila tjänster. Kärnä berättar om till exempel tandläkarbussar, som för hälsovårdstjänsterna till platser där invånarna rör sig under vardagarna.

Kärnä påpekar att bland annat koncentrationen av tjänster gett betydande inbesparingar ute i världen. Han berättar om ett amerikanskt universitetssjukhus som inom sitt område sammanförde förvaltningen och fusionerade verksamheterna samtidigt som sjukhuset lanserade en föregripande servicemall.

Sjukhusets inbesparingar steg till cirka en miljon dollar när man kartlade och såg till i synnerhet de äldres samlade hälsa och servicesituation på en gång. Kostnaderna skars alltså ned genom att man föregrep problemen och undvek överraskningar och mer svårskötta försämrade hälsotillstånd.

Föregripande hälsovård ger inbesparingar

Minna Kivipelto, forskare vid THL, har satt sig in i det sociala arbetet bland vuxna och kostnaderna för detta. Hon oroar sig över den tiondedel av befolkningen som anlitar 80 procent av alla social- och hälsovårdstjänster. När tjänsterna glider ifrån dessa individer blir deras situation allt besvärligare.

”Arbetslöshet, depression, alkoholproblem och andra därmed sammanhängande sjukdomar anhopas hos samma individer. Om tjänsterna flyttas exempelvis några kilometer längre bort blir avståndet oöverkomligt långt för dem som upplever det som förfärligt svårt att ens lämna sitt hem. De söker inte upp tjänster utan låter hellre bli att sköta sina ärenden. Och det om något blir dyrt för samhället”, betonar Kivipelto.

Att tjänsterna förläggs exempelvis till butiksbilar eller affärscentrum mitt bland invånarnas vardag kan vara en lösning för vissa.

”I riskgrupperna finns ändå många som isolerar sig från omvärlden helt och hållet. Jag har föreslagit att man för dem ska ordna regionala hälsoscreeningar där det allmänna hälsotillståndet och exempelvis eventuella depressioner kan kartläggas. Kommunerna försöker spara genom att skicka äldre kommuninvånare sockor med halkskydd för att förebygga olycksfall. Hälsoscreeningar skulle förebygga kostnader ännu tydligare”, bedömer Kivipelto.

I och med vårdreformen blir den föregripande hälsovården sannolikt ännu viktigare. Kivipelto hoppas att organisationerna och föreningarna också i vårdreformen ska betraktas som en resurs.

”Krav på att ordna verksamheten i bolagsform kan inte ställas på alla tjänsteproducenter, såsom organisationer och föreningar. Organisationerna har hittills till stor del svarat för exempelvis arbetsverksamheten i rehabiliteringssyfte, och patientföreningarna har haft god kontakt med sina medlemmar”, tillägger Kivipelto.

Om organisationerna och föreningarna inte kan tillhandahålla tjänster inom ramen för vårdreformen innebär det en stor förlust också för de arbetslösa i Kajanaland och Lappland.

Självrisken för resekostnaderna har tredubblats

De flesta EU-länder har något slags system enligt vilket resekostnader ersätts åtminstone för vissa patientgrupper. I England, Österrike, Polen och Portugal är transporten till offentliga sjukhus gratis under vissa förutsättningar. I Grekland är transporten gratis i akuta fall och för vissa patientgrupper. Detsamma gäller Ungern och Luxemburg. I Estland ersätts inga resor.

I Danmark är ersättningen högre för pensionärer än för andra. I Sverige beslutar respektive landsting om ersättningsdetaljerna. Bestämmelser om reseersättningar finns dock i lag.

I Finland har villkoren för kompensation av transportkostnader fastställts genom lag. Anlitande av exempelvis taxi kräver en orsak som hänför sig till hälsotillståndet eller till brister i kollektivtrafiken. För att få ersättning på grund av hälsotillståndet förutsätts att vårdpersonalen bedömer transportbehovet.

Självrisken för de resekostnader som FPA ersätter har på några år stigit till nästan det tredubbla, eftersom regeringen har strävat efter att sänka ersättningsutgifterna med 25 miljoner euro. Patienternas självriskandel av en tur–returresa till behandling är nu 50 euro. Det är 31,50 euro mer än 2012. I fjol steg självrisken för en enkelresa med 9 euro.

I en taxi betalas självrisken direkt till chauffören. Årstaket för transportavgifterna är 300 euro. Efter det är transporterna gratis för kunden.

”Alla har inte nödvändigtvis längre råd att ta sig till behandling eller undersökningar”, säger forskare Päivi Tillman på FPA.

Om priset är lägre än självrisken betalar passageraren resan själv. Resans pris räknas dock med i den årliga självriskandelen.

”Självrisken är rätt så hög. Förhoppningsvis höjs den inte mer under den närmaste tiden, så att den inte blir ett hinder för tillgången till vård och behandling”, säger Tillman.

Den som önskar få större transportersättningar ska boka taxi via det centraliserade beställningsnumret. Den som beställer taxi någon annanstans ifrån betalar dubbel självrisk. Detta innebär hundra euro för en resa tur–retur. Resorna ska också betalas direkt i sin helhet, och ersättningarna kan sökas hos FPA först i efterskott. Taxiresor som beställs annanstans ifrån räknas inte in i årstaket för självrisken.

”Numera känner man till systemet med det centraliserade beställningsnumret, och antalet resor som beställs annanstans ifrån är litet”, berättar Tillman.

Tarja Kivimäki

 

 

Kuvatekstit:
Borgbacken i början av 1960-talet

Hönsgårdssonen Risto Salo i Söderkullas hönshus i Kovela by i Nummi år 1962